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ANGIOCHOLITE

L'angiocholite (ou cholangite) est une infection de la bile et des voies biliaires, le plus souvent secondaire à une obstruction aiguë de la voie biliaire principale.

Physiopathologie

L'obstruction brutale de la voie biliaire principale (le plus souvent - 90% des cas - par un calcul biliaire issu de la vésicule, parfois par des parasites, ou par une tumeur type papillomatose) va entraîner la stase biliaire, avec la douleur de distension hépatique. Ce liquide de stase va se surinfecter, avec des risques de passages bactériémiques (proximité des pédicules portaux et des canalicules biliaires dans l'ensemble du foie; importance du débit sanguin intra-hépatique). L'ictère va ensuite s'installer, progressivement, avec selles décolorées et urines foncées.

Le risque principal est lié à la gravité et à la brutalité de l'infection, avec septicémie, choc septique, anurie et coma.

Clinique

C'est la classique triade de Charcot : douleur de type biliaire, fièvre à 40 °, et ictère progressant rapidement, ces signes s'installant l'un après l'autre sur 48 heures. Ces signes cliniques sont pathognomoniques, et imposent dès l'arrivée du patient de commencer le traitement médical : réhydratation intra-veineuse, antibiotiques à large spectre.

En cas d'évolution de l'angiocholite, les choses s'aggravent rapidement, avec constitution d'un choc septique, anurie, coma, voire décès rapide en l'absence de traitement.

Les signes peuvent être dissociés, dans des tableaux d'obstruction incomplète : douleur et fièvre, avec un ictère fluctuant, ou fièvre isolée.

Examens complémentaires

Un bilan biologique doit être réalisé rapidement, pour quantifier la cholestase et le syndrôme inflammatoire. Il est également nécessaire de faire un bilan de la fonction rénale, de la coagulation, du pH sanguin, pour vérifier l'absence de complications.

L'échographie confirmera rapidement la dilatation des voies biliaires intra-hépatiques, et permettra parfois de voir le calcul cholédocien responsable. Le scanner montrera les mêmes images, sans apporter de précision.

L' IRM ne sera réalisée que si elle ne fait pas perdre de temps dans la prise en charge du patient. Dans les problèmes biliaires, c'est la situation où elle a le moins d'intérêt, les techniques endoscopiques permettant de réaliser un traitement d'urgence.

On devra en effet programmer rapidement un cathétérisme rétrograde de la papille : dans les heures qui suivent le diagnostic si le traitement médical n'a pas amélioré l'état du patient, dans les jours qui suivent l'admission si le patient répond au traitement. Cet examen pourra être précédé, dans le même temps anesthésique, par une écho-endoscopie, qui confirmera l'obstacle et en précisera la nature. Le cathétérisme de la papille permettra de réaliser une sphinctérotomie, et une extraction des calculs de la voie biliaire principale. On laissera un drain naso-biliaire, si un contrôle est souhaité, et si l'inflammation est très importante. On mettra parfois en place une prothèse biliaire.

Traitement

L'angiocholite est une urgence médicale. Dès la suspicion de ce diagnostic, il convient de mettre en place une voie veineuse, qui permettra de débuter une réhydratation, et une antibiothérapie à large spectre. On favorisera des antibiotiques à large spectre, et à bonne diffusion biliaire: Rocéphine° ou Ciflox°.

En l'absence de réponse rapide à ce traitement, le cathétérisme rétrograde de la papille doit être envisagé en urgence, pour réalisation d'une sphinctérotomie, de l'extraction des calculs cholédociens, ou d'un drainage naso-biliaire.
Si le patient s'améliore sous traitement, on attendra quelques jours que l'état général soit meilleur pour réaliser ce traitement endoscopique. On pourra parfois mettre en place une prothèse biliaire temporaire, qui permettra d'éviter le drain naso-biliaire.

La chirurgie n'est à envisager dans cette pathologie qu'en cas de cathétérisme rétrograde impossible (diverticule de la papille, antécédents de gastrectomie, ...). Elle consistera en une dérivation bilio-digestive: anastomose cholédoco-duodénale (Sasse) ou cholédoco-jéjunale sur anse en Y.

Voir aussi

Cholécystite



CHOLÉCYSTITE

La cholécystite est l'inflammation de la vésicule biliaire.

Cholécystite aiguë

Physiopathologie, Epidémiologie

La cholécystite est liée à l'infection du liquide vésiculaire, suite le plus souvent à l'obstruction du canal cystique par un calcul biliaire : le liquide en stase, d'abord stérile, provoque une inflammation locale qui peut se surinfecter alors, le plus souvent avec des germes digestifs présents dans le duodénum. Si elle n'est pas prise en charge convenablement, la vésicule biliaire peut se gangréner et provoquer une péritonite.

L'épidémiologie est donc parallèle à celle des lithiases biliaires : prédominance féminine, association avec un surpoids ou des grossesses multiples, avec cependant un âge de survenue un peu plus tardif. Son incidence tend à diminuer du fait de la prise en charge plus précoce des calculs bilaires .

Clinique

Le malade présente une douleur de l'hypochondre droit, d'apparition brutale, dans un contexte fébrile (fièvre > 38,5 °C). Cette douleur est prolongée, la distinguant d'une simple crise de colique hépatique. Les nausées et les vomissements sont habituels. La palpation peut retrouver une masse douloureuse sous- costale droite, une défense ou simplement une sensibilité de l'hypochondre droit à l'inspiration profonde du malade. Le patient stoppe son inspiration forcée lors de la palpation de cette partie de l'abdomen signant le signe de Murphy (inhibition douloureuse de la respiration).

Biologie

Il existe une augmentation du taux de globules blancs dans le sang, même si elle peut manquer dans près d'un tiers des cas . Le dosage de la CRP Protéine C réactive montre des chiffres élevés .

Imageries

L'échographie hépatique montre une lithiase avec un aspect de cône d'ombre. Il existe un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, qui peut prendre un aspect feuilleté. La sonde d'échographie, passant au niveau de la vésicule, provoque la douleur. Ces signes sont très sensibles et spécifiques . C'est l'examen fait en première intention.

La radiologie d'abdomen sans préparation peut retrouver des calcification dans l'aire vésiculaire de manière inconstante.

Le scanner abdominal peut montrer la lithiase et la paroi vésiculaire épaissie. Cet examen est moins sensible que l'échographie.

Dans les rares cas atypiques où l'échographie ne permet pas de trancher, une scintigraphie hépato-biliaire peut aider à faire le diagnostic .

Causes

Maladies lithiasiques de la vésicule biliaire, le plus souvent ;
Maladies non-lithiasiques comme l'hépatite A, des parasitoses, très fréquentes en Asie du Sud-est ;
Cholécystite de réanimation: cause ischémique probable sur un bas-débit, pas de calcul retrouvé (exceptionnel mais grave ++).

Complications

Cholécystite gangréneuse
Péritonite par perforation de la vésicule, = biliopéritoine.
Abcès péri-vésiculaire ou intra-hépatique
Fistule cholécysto-cholédocienne
Iléus biliaire par fistule cholécysto-duodénale: le calcul migre dans le duodénum, et peut provoquer une occlusion en aval.

Traitement

Un traitement antibiotique, ciblé sur les germes intestinaux, est prescrit en cas de fièvre, d'augmentation des globules blancs (hyperleucocytose) ou sur un argument d'imagerie en faveur d'une surinfection . L'antibiotique est débuté classiquement avant l'intervention chirurgicale.
Cholécystectomie en urgence ou différée après refroidissement (traitement médical par antibiotiques). Elle se fait presqu'uniquement par cœlioscopie (mini incisions abdominales permettant d'introduire les instruments et une caméra pour visualiser le champ opératoire ; par contre le patient doit être informé d'un risque de conversion : incision classique, en sous-costale ou en médiane). L'intervention en urgences se fait de plus en plus couramment, permettant de réduire la durée d'hospitalisation et ayant montré une efficacité au moins égale à une intervention différée au prix d'un taux de conversion (transformation d'une cœlioscopie en une intervention classique) un peu plus élevé .

Cholécystite chronique

Il s'agit d'une affection plus fréquente, généralement d'origine lithiasique.

Consensus et recommandations

Des recommandations internationales sur la prise en charge de la cholécystite ont été publiées en 2007, connues sous le nom de Tokyo guidelines .

Voir aussi

Angiocholite

Notes et références



COLIQUE HÉPATIQUE

Une colique hépatique est un symptôme douloureux ressenti par un patient dans la partie supérieure droite de l'abdomen. Cette douleur est généralement isolée ; elle ne s'accompagne pas de fièvre, d'altération de l'état général ou d'ictère.

On retrouve ce symptôme, par exemple, lors de expulsion d'une lithiase hors de la vésicule biliaire (en même temps que la bile), lors de la contraction de celle-ci. La lithiase provoque une douleur vive en se déplaçant dans les voies biliaires : cette douleur peut irradier jusqu'aux côtes et l'épaule du côté droit.



VÉSICULE BILIAIRE

Voir également la page d'homonymie Vésicule

La vésicule biliaire (ou cholécyste) est un organe piriforme (en forme de poire) qui stocke la bile jusqu'à ce que le corps l'utilise pour la digestion. Elle constitue la Voie Biliaire accessoire. Elle est connectée au foie, au duodénum, au canal cholédoque par le canal cystique.
On peut aussi avoir des maladies de la vésicule biliaire à cause de l'obésité .

Anatomie


C'est un organe sous hépatique, accolé au foie par l'intermédiaire du lit vésiculaire. La vésicule se situe sur la scissure médiane hépatique. Elle est vascularisée par l'artère cystique, branche de l'artère hépatique propre. Elle est reliée au cholédoque par l'intermédiaire du canal cystique qui est fin et tortueux. Il existe un nombre assez important de variations anatomiques dans l'abouchement du canal cystique.

Anatomie microscopique

Fonction

La vésicule biliaire stocke et concentre la bile produite par le foie en attendant que celle-ci soit nécessaire à la digestion. La bile est composée de mucus, de pigments biliaires, de sels biliaires, de cholestérol et de sels minéraux (calcium).

Imagerie

La cholécystographie consiste à utiliser les rayons X avec un produit de contraste pour visualiser la vésicule. Cette technique a été utilisée pour la première fois en 1924 où elle est détronée par l'échographie.

L'échographie abdominale utilise les ultrasons et obtient une imagerie simple et indolore de la vésicule.

Le scanner abdominal ainsi que l'imagerie par résonance magnétique permettent également de visualiser cet organe.

Pathologies biliaires

Cholestase

Diminution ou arrêt total de l'excrétion biliaire. (On distingue la cholestase intra-hépatique, avec diminution de la fabrication biliaire, et la cholestase extra-hépatique, avec arrêt de l'évacuation biliaire). Le syndrome de cholestase peut se manifester par un ictère, un prurit et un prurigo lésions de grattage. Du fait de l'absence d'excrétion des pigments biliaires, les selles prennent un aspect décoloré alors que les urines sont fortement colorées.
Puisque l'absorption de la vitamine K est dépendante des sels biliaires, il y a une carence en vitamine K dans le cas du syndrome de cholestase ce qui entraîne une diminution du taux des facteurs de la coagulation vitamino-K dépendants (II, VII, IX, X, protéines C et S) et donc une diminution du taux de prothrombine. Le taux de facteur V, non vitamino-K dépendant, est inchangé. La diminution du taux de prothrombine est corrigeable par l'administration parentérale de vitamine K si la fonction hépatique est normale : test de Koller.

Cholélithiase

Dans la vésicule, à l'occasion d'une modification hormonale (grossesse) ou de façon fortuite, les éléments de la bile peuvent cristalliser. Il y aura ensuite coalition de calculs pour réaliser une lithiase biliaire, ou calcul biliaire. Il peut contenir principalement du calcium, du cholestérol, ou des pigments biliaires, ou être mixte.
La cholélithiase est très fréquente (20% de la population), souvent asymptomatique. Elle se complique dans un nombre assez limité de cas.

Colique Hépatique

Le calcul ainsi constitué peut s'enclaver dans le canal cystique. Au moment du repas, quand la contraction de la vésicule tentera d'évacuer la bile vers le tube digestif, le calcul obstruera le cystique et c'est l'augmentation de la pression de la bile à l'intérieur de la vésicule qui provoquera la douleur. La crise durera quelques heures et s'arrêtera spontanément.
La colique hépatique se manifeste sur le plan clinique par une douleur siégeant dans l'hypochondre droit, irradiant vers l'omoplate droite. Elle peut s'accompagner d'une respiration superficielle. La palpation de l'hypochondre droit ne met pas en évidence de contracture mais révèle le signe de Murphy : douleur provoquée à la palpation avec inhibition respiratoire.

Cholécystite

Voir l'article principal : Cholécystite

Cholédocholithiase

Un calcul peut migrer à travers le canal cystique vers le canal cholédoque. Il butera alors dans le bas cholédoque, et risquera de l'obstruer, souvent de façon transitoire : on aura alors constitution d'un ictère (ou jaunisse), souvent fluctuant.
La surinfection de la bile cholédocienne entraînera l'angiocholite qui se révèle par la succession en 48 heures de douleur, fièvre, ictère. Le foie est un organe très vascularisé, l'infection de la bile intra-hépatique entraîne une décharge massive de toxines et de bactéries vers le sang, avec risque de constitution rapide d'un choc septique.

Ileus biliaire

A la suite d'une cholécystite, la vésicule fragilisée par l'inflammation peut se perforer dans le duodénum, et le calcul gagner ainsi le tube digestif. Un gros calcul peut alors se coincer au niveau de la valvule iléo-caecale (entre intestin grêle et colon), et déterminer une occlusion. Le diagnostic est souvent fait sur une radio d'abdomen sans préparation, qui associera aérobilie, occlusion du grêle, et parfois calcul radioopaque visible.

Cancer de la vésicule (biliaire)

C'est un cancer très rare, qui touche de 2 à 3 fois plus la femme que l'homme. Il se déclare généralement après 65 ans

Symptômes

Le cancer de la vésicule biliaire ne provoque des symptômes qu'à un stade avancé, c'est-à-dire quand la tumeur a commencé à s'étendre aux organes voisins (foie…). Voici une liste des symptômes constatés dans la plupart des cas :

Perte rapide de poids ;
Vomissements ;
Ictère possible...

Opération et traitement

Si la tumeur est décelée à temps, on peut opérer en supprimant la vésicule biliaire.
Contrairement à d'autres cancers, le traitement de celui de la vésicule biliaire par la chimiothérapie et ou la radiothérapie n'est pas toujours efficace et le risque de récidive est important.

Guérison

Si les cellules cancéreuses n'ont pas traversé la muqueuse de la vésicule, le pronostic est généralement très bon. En revanche, si la tumeur a commencé à se propager à un ou des organes voisins, le pronostic est beaucoup plus réservé et grave.

Médecine traditionnelle chinoise

La vésicule biliaire des ours est utilisé dans la médecine traditionnelle chinoise. Comme ces animaux sont protégés, les sels utilisés sont obtenus soit par trafic illégal d'espèces sauvages ou dans des élevages dont les conditions d'exploitations sont soumises à controverse .

Liens externes

Illustration
Maladie de la vésicule
Cholécystite aiguë

Notes et références



CHOLESTASE


En médecine, la cholestase, ou cholostase, est une stase de la bile dans les voies biliaires pouvant provoquer une jaunisse encore appelée ictère.

Une cholestase traduit un obstacle à l'évacuation de la bile, il peut s'agir d'une cholestase par obstacle intra-hépatique ou extra-hépatique. Les cholestases intra-hépatiques sont liées à une maladie de l'hépatocyte. Leurs causes est virale, toxique, ou génétique. Les cholestases extra-hépatiques sont dues à la présence d'un obstacle mécanique gênant l'évacuation de la bile au niveau de l'arbre biliaire. L'ictère n'est pas toujours nécessaire, si l'obstacle n'est que partiel. Les causes sont multiples: calculs, tumeurs, plaies, fibroses.

Diagnostic

Le diagnostic de cholestase est clinique et/ou biologique. Cliniquement un subictère ou ictère, peuvent être présents sous la forme d'un aspect jaune de la peau et des téguments, surtout visible au niveau des conjonctives à la lumière du jour, il s'accompagne d'un aspect de selles décolorées, couleur blanc mastic et d'urines foncées.
Parfois un prurit important est au premier plan, il est lié à l'accumulation cutanée de sels biliaires, ce prurit est souvent féroce accompagné de lésions cutanées de grattage .

Souvent ce sont les complications de la cholestase qui sont révélatrices, en particulier l'infection qui peut apparaître sous la forme de crises aiguës d'angiocholite, typiquement il s'agit d'une crise de frissons intenses suivie d'une élévation de température importante, constituant alors une urgence en raison du risque d'insuffisance rénale et de choc septique, parfois il s'agit d'une simple fièvre ou encore de troubles de l'hémostase ou de l'absorption.

Sur le plan biologique, le signe principal est une élévation des phosphatases alcalines sanguines, le dosage de bilirubine permet de quantifier l'intensité de l'ictère s'il existe, enfin le dosage des transaminases permet d'évaluer le taux de cytolyse associé mais ne permet pas de faire la différence entre cholestase intra ou extra-hépatique. Le temps de Quick est augmenté du fait d'une mal-absorption de la vitamine K.
Dans tous les cas il ne faut pas attendre la survenue de signes cliniques pour faire les examens biologiques.

L'examen clé est l'échographie abdominale. En cas de cholestase intra-hépatique, les voies biliaires seront fines. Alors que si l'obstacle est mécanique, les voies biliaires seront dilatées en amont de celui-ci.
De plus, il est fréquent que l'échographie fasse le diagnostic de la cause de l'obstacle, et de son niveau, qui peut être hilaire (au niveau des branches de convergence des voies biliaires droite ou gauche) ou du canal hépatique au-dessus de l'abouchement du canal cystique, au niveau du canal cholédoque, voire à la terminaison de ce canal au niveau du sphincter d'Oddi.
Dans certains cas, après chirurgie de la voie biliaire, une cholestase mécanique peut être due à une stagnation de bile dans un compartiment d'intestin grêle, en aval de l'abouchement de la voie biliaire. Il s'agit alors d'obstacles située sur cette anse grêle, le plus souvent en rapport avec une carcinose péritonéale.

Si après l'échographie un doute persiste sur la nature intra ou extra hépatique de la cholestase, une écho-endoscopie des voies biliaires peut être réalisée, voire une Cholangio-IRM.

Cholestases intra-hépatiques:
D'origine virale hépatite, médicamenteuses, alcooliques ou génétiques, parfois survenant au cours d'une grossesse. Leur pronostic est lié à leur cause.

Cholestases extra-hépatiques:
Le problème d'une cholestase extra-hépatique est de faire le bilan de sa gravité, de sa nature, de son niveau. Il faut absolument faire la différence entre examens invasifs et non-invasifs en effet les examens invasifs opacifient à l'aide de produit de contraste les voies biliaires et doivent être suivis très rapidement d'un geste de drainage biliaire en raison d'un risque infectieux important et inévitable, lié à la mise en tension d'une bile souvent infectée et aux traumatismes de l'examen.

Parmi les examens non invasifs, l'échographie hépatique, la Cholangio-IRM, le scanner et l'écho-endoscopie font le plus souvent le diagnostic. L'écho-endoscopie permet une exploration au plus près de la terminaison de la voie biliaire principal et convient bien pour le cholédoque pancréatique, la Cholangio-IRM permet une exploration global de l'arbre biliaire enfin le scanner permet une étude des rapports des voies biliaires avec le reste de l'abdomen et du foie, elle sert surtout pour le bilan pré-opératoire.

Les examens invasifs comme l'opacification des voies biliaires par voie rétrograde, cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique CPRE ou cholangiographie percutanée sont réalisées dans un but avant tout thérapeutique. La CPRE permet de connaître le niveau de l'obstacle, d'extraire un ou plusieurs calculs, de réaliser des prélèvements bactériologiques et histologiques, de dilater les voies biliaires ou de poser une prothèse biliaire, segment de tuyau de plastique ou ressort métallique qui permettra de lever l'obstacle. La cholangiographie percutanée est réalisée à l'aide d'une aiguille fine elle doit être suivie du drainage des voies biliaires ou d'une intervention immédiate en raison du risque de cholépéritoine ou d'infection des voies biliaires. Elle est indiquée lorsque l'opacification rétrograde est impossible. Certains examens sont très exceptionnels: cholangioscopie percutanée, lithotritie intra ou extra corporels, lithotritie de contact.

Le diagnostic de gravité est fait par l'hémogramme, avec en particulier les leucocytes qui témoignent du niveau de l'infection, le dosage du temps de Quick permet d'évaluer le déficit en vitamine K qu'il faudra corriger avant tout acte invasif.

On peut distinguer plusieurs type d'obstructions:

Obstacles intra-luminals: calcul de la voie biliaire principale, parasites.
Atteintes pariétales, cholangio-carcinome, cholangite sclérosante, plaies des voies biliaires.
Atteintes extra-luminales, tumeurs du pancréas, adénopathies, nodules péritonéaux, syndrome de Mirizzi, pancréatite chronique, métastases hépatiques.

la localisation de l'obstacle est particulièrement importante dans les tumeurs. Un obstacle peut être situé sous le hile du foie et le problème d'opérabilité tient essentiellement au bilan d'extension loco-régional ( nature de la tumeur, envahissements vasculaires de voisinages, métastases...). Au niveau du hile se pose un tout autre problème si l'atteinte se situe à gauche ou à droite mais respecte le foie gauche ou droit, une chirurgie d'exerèse reste possible, par contre si l'atteinte se situe au-dessus de la convergence des canaux biliaires de deuxièmes ordres tant à gauche qu'à droite, le patient devient inopérable et il est même probable qu'en l'absence de symptôme de gravité il vaudra mieux s'abstenir de tout geste thérapeutique.
Une classification des tumeurs hilaires du foie a été établie par le Pr Henri Bismuth en plusieurs stades, I, II ou III. Ainsi lorsque la convergence des canaux biliaires droit et gauche est respectée il s'agit d'une obstruction stade I, si l'atteinte se situe à cheval sur la convergence des canaux gauche et droit, il s'agit du stade II, enfin au-dessus du niveau des convergences des canaux secondaires droits ou gauches il s'agit d'un stade III Droit ou Gauche. Quand les canaux secondaires droits et gauches sont atteints il s'agit d'un stade IV. Dans les stades I et II il est admis que le traitement chirurgical peut être curatif, lorsque ce c'est pas possible un traitement par pose de prothèse endoscopique est acceptable pour le stade I et II par voie percutanée pour le stade III, lorsque le diagnostic d'obstacle est au stade IV, il devient préférable de ne plus effectuer de drainage en l'absence de signe de gravité. En effet, il devient alors illusoire de drainer la totalité du foie et le segment non drainé restant finira par infecter à nouveau le reste des voies biliaires.

Faire le diagnostic d'une cholestase est une urgence, il ne faut pas attendre l'ictère pour effectuer les examens biologiques notamment devant un prurit ou une fièvre prolongée avec frissons. L'échographie abdominale est un excellent examen de débrouillage. Le traitement doit être effectué en milieu spécialisé, en effet le plateau technique doit regrouper impérativement trois spécialités : un chirurgien hépato-biliaire, un endoscopiste interventionnel et un radiologue interventionnel spécialiste de la radiologie transhépatique.



CALCUL


Le mot calcul vient du latin calculus (« caillou »). Il est dit que les bergers comptabilisaient leurs moutons avec des cailloux dans un pot à l’entrée et à la sortie de la bergerie. Ces objets pouvaient aussi être façonnés en argile sous la forme de demi-sphère, de sphères, de conoides et pouvaient figurer des animaux domestiques.

En sciences, le mot calcul peut avoir une signification mathématique.
En médecine, on désigne par calculs les « cailloux » formés principalement dans les voies urinaires (calculs rénaux), biliaires (calculs biliaires), mais aussi par exemple dans les canaux lacrymaux, etc.
En philosophie, le mot « calcul » peut renvoyer à la raison (par exemple chez Hobbes, Léviathan, I, 5) ou à une certaine forme de raison (la ratiocination, ou la raison instrumentale). La ratiocination (du latin ratiocinari, calculer) possède une connotation péjorative. Voir aussi entendement, fonctionnalisme et computationnalisme.
En France, le Plan Calcul est un plan gouvernemental des années 1960-1970, dans le domaine de l'informatique.



CALCUL BILIAIRE

En médecine, les calculs biliaires (ou lithiases biliaires) sont des corps cristallins formés par accrétion ou concrétion de composants normaux ou anormaux de la bile dans la vésicule ou les voies biliaires, où ils peuvent se compliquer.

Composition

Les calculs peuvent être formés de cholestérol, et sont en général blancs ou jaunes et représentent environ 80 % des calculs biliaires. Ils peuvent également apparaître bruns ou noirs, alors comportant une forte concentration en pigments biliaires (les pigments biliaires sont produits par la dégradation de l'hémoglobine). Ils peuvent également fixer des sels de calcium, qui les rendent visibles à la radio.

Il peut y avoir un ou de multiples calculs biliaires (parfois plus de 100, mesurant de moins de 1 mm à jusqu'à 10 cm).

Historique

La maladie a atteint l'être humain de tous temps et des calculs bilaires ont été retrouvés chez certaines momies.

Elle a été décrite pour la première fois en 1507 par Benevenius. Paracelse en a fait également une description.

En 1882, Langenbuch fait la première extraction chirurgicale d'un calcul de la vésicule.

La première opération de la vésicule par cœlioscopie (intervention par mini-incision de la peau et visualisation grâce à un tube de fibres optiques) est faite en 1982 par le Pr Périssat à Bordeaux, et vulgarisée à partir de 1987 .
On estime en France que 3 à 4 millions de personnes sont porteurs de calculs biliaires. Ils deviennent symptomatiques chez 100 000 à 200 000 personnes tous les ans, et entraînent plus de 70 000 cholécystectomies par an.

Facteurs de risque

La femme est plus souvent touchée que l'homme : les hormones favorisent la formation des calculs. La grossesse est particulièrement propice à la lithogénèse. L'obésité ainsi qu'un diabète sont également plus souvent observés. La fréquence des lithiases augmente avec l'âge .

On retrouve des calculs biliaires dans les cas où une hémolyse (destruction des globules rouges) importante existe : maladies hémolytiques chroniques type Minkowsky-Chauffard, ou aiguës type paludisme.

Enfin, des médicaments peuvent provoquer des lithiases vésiculaires : octréotide, progestatifs, ...

Anatomie

La vésicule se situe sous le foie, auquel elle adhère par l'intermédiaire du lit vésiculaire. Elle fait partie du système excréteur de la bile, avec les voies biliaires intra-hépatiques et la voie biliaire principale (ou cholédoque), qui amène la bile dans le duodénum, au niveau de la papille duodénale, ou sphincter d'Oddi, où elle rejoint le canal de Wirsung, canal excréteur du pancréas. Elle y est reliée par l'intermédiaire du canal cystique. Son rôle est de stocker de la bile entre les repas, et de l'évacuer quand le bol alimentaire passe dans le duodénum : ainsi la digestion des graisses est facilitée. Cette fonction n'est pas indispensable chez l'homme, car son alimentation est variée : ainsi l'absence de vésicule n'entraîne habituellement pas de trouble digestif.

Clinique

De nombreux calculs vésiculaires sont découverts par hasard, lors d'un examen fait pour autre chose (par exemple une échographie pendant la grossesse). Ces calculs asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement, ni de surveillance particulière. Le patient doit simplement être averti qu'il a un calcul, qui fera parler de lui dans 3 jours ou 3 siècles... En effet, aucun critère n'existe pour prévoir les complications de ces calculs biliaires.
Seule exception : la présence de microlithiases, tous petits calculs de moins de 1 mm qui font courir un danger particulier, de migration facilitée vers la voie biliaire principale et le pancréas . Une ablation de la vésicule est utile dans ce cas pour éviter des complications sévères.

La lithiase peut se manifester par une colique hépatique. Cette dernière est une douleur sous-costale droite, avec irradiations vers l'épaule droite et inhibition respiratoire, qui survient souvent après un repas copieux, et dure de 15 mn à 4 heures. Il n'y a pas de fièvre, pas de jaunisse (ou ictère) associée. On peut retrouver dans le même temps des nausées, des migraines. La douleur correspond à la mise en tension de la vésicule, bouchée par un calcul. Quand le calcul se décoince, la douleur disparaît rapidement.

Complications

L'une des complications est la cholécystite aiguë. Elle se manifeste par l'apparition d'une fièvre aux alentours de 38,5°, accompagnant la douleur de colique hépatique qui ne s'arrête pas. Elle correspond à l'infection de la bile vésiculaire, quand l'obstacle au niveau du canal cystique ne se lève pas. Son évolution peut se faire vers la gangrène vésiculaire, puis l'ouverture de la vésicule dans le ventre (biliopéritoine). La cholécystite chronique peut se constituer au bout de quelques épisodes de cholécystite et de colique hépatique non convenablement traités : la vésicule se rétracte, la paroi s'épaissit, la vésicule est entourée d'inflammation.

Le cancer de la vésicule biliaire ou calculocancer est exceptionnel et correspond à la cancérisation de la vésicule autour d'un calcul ancien.

Le calcul peut passer le canal cystique et atteindre le cholédoque : c'est la lithiase de la voie biliaire principale . Elle peut être asymptomatique (le calcul nage dans la voie biliaire principale) ou être responsable d'une jaunisse (ictère), souvent fluctuante. Si la bile au-dessus du calcul de la voie biliaire principale s'infecte, on arrive à l'angiocholite : la douleur biliaire s'installe, puis une fièvre à 40°, puis un ictère massif. C'est un état très grave, avec risque vital engagé : le patient peut développer un choc septique, une insuffisance rénale aiguë, des troubles de la coagulation, une défaillance multi-viscérale.

Le calcul peut aussi migrer vers les voies biliaires intra-hépatiques et s'y fixer : c'est la lithiase intrahépatique, souvent peu symptomatique.

Avant de gagner le duodénum, le calcul peut s'engager dans le canal de Wirsung et provoquer une pancréatite aiguë biliaire : l'inflammation du pancréas peut créer des lésions plus ou moins graves, les plus sévères engageant le pronostic vital.

Enfin, en cas de cholécystite chronique, le calcul peut éroder le fond de la vésicule et la paroi du duodénum. Le calcul migre alors dans le tube digestif et se coince au niveau de la valvule iléo-caecale: c'est l'iléus biliaire . Il s'agit d'un tableau d'occlusion du grêle, survenant au décours d'épisodes biliaires.

Diagnostic

Sur une prise de sang, on recherchera des signes de dysfonctionnement hépatique qui apparaissent en cas de complication de la lithiase biliaire (transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines, gamma-GT), et un retentissement sur la coagulation : INR, facteur V. On vérifiera aussi l'existence de signes d'inflammation. Une prise de sang normale n'élimine pas un problème biliaire.

Imagerie

La Radiographie d'abdomen sans préparation (ASP) met en évidence les calculs radio-opaques (20 % des cas environ)

L'échographie abdominale est l'examen de choix. Elle montre le calcul vésiculaire, et ses complications : épaississement de la paroi vésiculaire dans la cholécystite, dilatation de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intra-hépatiques. Elle visualise mal le pancréas, le duodénum. Elle peut ne pas montrer le calcul, si l'échographie n'est pas faite strictement à jeun.

La cholécystographie orale, la cholangiographie intraveineuse, sont des examens anciens, qui ne sont plus réalisés du fait de risques allergiques importants liés aux produits utilisés.

La tomodensitométrie ou scanner montre moins bien le calcul. Par contre, elle montrera mieux le pancréas, les complications duodénales, et la présence de lithiases intra-hépatiques.

La cholangiographie par résonance magnétique ou Bili-IRM étudie les liquides en stase de l'abdomen : bile, liquide pancréatique, sans utiliser de produit de contraste, et sans anesthésie. La seule contrindication de l'examen est une claustrophobie, ou la présence de corps étrangers métalliques. Elle peut montrer des calculs au-dessus de 3 mm.

L'échoendoscopie utilise une sonde d'échographie située au bout d'un endoscope : en la plaçant dans le duodénum, on peut voir la voie biliaire principale, la vésicule, le pancréas, une parie du foie. C'est un examen non invasif, mais nécessitant une anesthésie générale.

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est plus invasive : elle consiste à opacifier les voies biliaires grâce à un cathéter introduit dans la papille duodénale, sous anesthésie générale. Elle peut déboucher sur des gestes thérapeutiques : sphinctérotomie, extraction d'un calcul de la voie biliaire principale, drainage naso-biliaire, mise en place d'une endoprothèse. Il existe un risque d'hémorragie, et de pancréatite aiguë, après ce geste.

En pratique, devant une colique hépatique ou une cholécystite non grave, une échographie et une biologie suffiront. Si la biologie est très perturbée, on pourra proposer une bili-IRM, ou une écho-endoscopie (le chirurgien préfèrera éventuellement proposer une cholangiographie per-opératoire). En cas d'angiocholite, ou de pancréatite avec signes biliaires, la CPRE sera préférée, pour bénéficier de ses possibilités thérapeutiques.

Traitement

Il consiste en l'ablation chirurgicale de la vésicule (pas seulement du calcul), dès l'apparition des premiers symptômes. Cette intervention, la cholécystectomie, faite le plus souvent par cœlioscopie, est le plus souvent anodine, même si elle peut donner lieu à de très rares complications graves. Les autres traitements sont proposés soit aux patients déjà cholécystectomisés, soit aux patients dont l'état général précaire ou le grand âge ne permettent pas d'envisager l'intervention chirurgicale.

Options médicales

Le traitement médical vise à soulager le patient de ses symptômes, avant l'intervention chirurgicale : antalgiques et antispasmodiques dans la colique hépatique, antibiotiques dans la cholécystite aiguë, réanimation dans l'angiocholite.

La dissolution des calculs par des acides biliaires pris par voie orale est connue depuis 1937 et pratiquée depuis les années 70 avec différents médicaments. Son inconvénient est de fabriquer des microlithiases, avec risque accru de complications graves. Elle ne présente donc pas d'intérêt dans le traitement de la lithiase, qu'elle soit symptomatique ou non.

La lithotripsie (fragmentation des calculs par ondes de choc sonore externes) a été pratiquée pour la première fois en 1986. Elle présente le même risque théorique de microlithiase. Elle est surtout indiquée dans les lithiases intrahépatiques, et quelques situations post-opératoires complexes.

Options chirurgicales

La cholécystectomie est l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Elle se fait par incision sous costale ou médiane, ou par cœlioscopie : on gonfle le ventre avec du CO2 (gaz transparent, non toxique, et que l'organisme sait éliminer par les poumons), puis on introduit une caméra et des instruments pour enlever la vésicule. On réalise dans le même temps opératoire une cholangiographie per-opératoire, pour contrôler la voie biliaire principale. La cœlisocopie a un aussi bon résultat qu'une ablation classique (« à ciel ouvert ») mais la durée d'hospitalisation en est plus courte ainsi que la convalescence .

Options endoscopiques

Lors de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, des gestes thérapeutiques peuvent être réalisés: sphinctérotomie, extraction de calculs de la voie biliaire principale, drainage, endoprothèse.

Options radiologiques

La radio est surtout utilisée pour le diagnostic. Il existe quelques situations où des gestes thérapeutiques peuvent être réalisés par le radiologue: ponction et drainage d'une cholécystite aiguë chez un patient dont l'état cardiaque ou pulmonaire n'autorise pas l'intervention chirurgicale, drainage biliaire trans-hépatique, souvent dans le traitement de complications post-opératoires.

Médecine alternative

Dans différentes cultures on observe des pratiques préventives ou curatives pour l'expulsion des calculs biliaires de différentes tailles.
Le principe commun est le déclenchement d'un spasme expulsif des voies biliaires (effet cholagogue). Un certain nombre de substances végétales ou minérales à effet cholagogue sont utilisées conjointement ou séparément. Le jus de pruneau pris le matin à jeun en fait partie (effet cholagogue du sorbitol). Le second est un mélange d'huile de table et de jus d'agrume (citron, pamplemousse, etc.). Le troisième est le sulfate de magnésium qui provoque la libération de cholécystokinine au niveau de la muqueuse duodénale et par conséquent contractions et vidange vésiculaire. Le principe commun est de créer comme une alerte du système biliaire, donc une chasse - gallbladder flush en anglais. D'une part les petits calculs sont entraînés par le flux de bile. D'autre part la contraction des tubes pousse vers l'extérieur les calculs plus gros selon le même principe que le transit intestinal.
Le produit ou le mélange cholagogue doit être ingéré système biliaire plein c'est-à-dire après plusieurs heures ou dizaines d'heures sans avoir consommé d'aliment contenant des lipides.

Suite à un processus de ce type, plusieurs cas ont été observés.

Parfois l'analyse des éléments excrétés montre qu'ils sont composés d'acides gras semblables à ceux de l'huile d'olive - aucun cholestérol ou sel biliaire n'ayant été détecté .

Dans le cas objet de la photo ci-contre, l'Imagerie par résonance magnétique montre la disparition du calcul ayant causé l'ictère -

Notes et références



LITHIASE

Une lithiase (du grec, λίθος/lithos : pierre) ou calcul (du latin calculus : caillou) - autrefois « maladie de la pierre » - est une affection caractérisée par l'apparition dans un conduit de l'organisme d'une masse minérale.

Les organes cibles

voies urinaires (uretères, vessie, urètre, calices, bassinets)
voies biliaires (vésicule biliaire, cholédoque, voies biliaires hépatiques, canal cystique, ampoule hépato-pancréatique de Vater)
glandes salivaires
Canaux lacrymaux

Composition

Phospho-calcique (oxalate de calcium dans les voies urinaires, surtout)
Acide urique
Ammoniaco-magnésien
Cystine (rare)
Cholestéroliforme

Symptomatologie

Crises douloureuses sévères :
Colique néphrétique
Colique hépatique
Colique salivaire
Complications infectieuses :
Cholécystite (infection de la vésicule biliaire)
Pyélonéphrite (infection rénale)



CANAL CHOLÉDOQUE

Le canal cholédoque, appelé aussi plus simplement cholédoque, relie l'abouchement de la vésicule biliaire à l'ampoule de Vater situé dans le duodénum. Il débute avec la jonction entre le canal cystique (issu de la vésicule biliaire) et le canal hépatique commun (issu de la convergence des voies biliaires intra-hépatiques), avec lequel il constitue la voie biliaire principale. Puis, il entre en contact avec le canal pancréatique, tout juste avant de se jeter dans l'ampoule de Vater.

Il constitue, avec l'artère hépatique propre et la Veine porte, le pédicule hépatique. Il se situe en avant de la veine porte, et à droite de l'artère hépatique propre.

Canal cholédoque
Canal cholédoque



CANAL CYSTIQUE

Le canal cystique constitue avec la vésicule biliaire la voie biliaire accessoire. Il relie la vésicule biliaire au canal hépatique commun. La jonction de ces deux canaux forme le cholédoque qui s'abouche dans le duodénum.
Le canal cystique permet au moment des repas l'évacuation de la bile stockée dans la vésicule biliaire.
Son obstruction par des calculs vésiculaires est responsables de crises douloureuses de colique hépatique.


Canal cystique
Canal cystique




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