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VÉSICULE BILIAIRE

Voir également la page d'homonymie Vésicule

La vésicule biliaire (ou cholécyste) est un organe piriforme (en forme de poire) qui stocke la bile jusqu'à ce que le corps l'utilise pour la digestion. Elle constitue la Voie Biliaire accessoire. Elle est connectée au foie, au duodénum, au canal cholédoque par le canal cystique.
On peut aussi avoir des maladies de la vésicule biliaire à cause de l'obésité .

Anatomie


C'est un organe sous hépatique, accolé au foie par l'intermédiaire du lit vésiculaire. La vésicule se situe sur la scissure médiane hépatique. Elle est vascularisée par l'artère cystique, branche de l'artère hépatique propre. Elle est reliée au cholédoque par l'intermédiaire du canal cystique qui est fin et tortueux. Il existe un nombre assez important de variations anatomiques dans l'abouchement du canal cystique.

Anatomie microscopique

Fonction

La vésicule biliaire stocke et concentre la bile produite par le foie en attendant que celle-ci soit nécessaire à la digestion. La bile est composée de mucus, de pigments biliaires, de sels biliaires, de cholestérol et de sels minéraux (calcium).

Imagerie

La cholécystographie consiste à utiliser les rayons X avec un produit de contraste pour visualiser la vésicule. Cette technique a été utilisée pour la première fois en 1924 où elle est détronée par l'échographie.

L'échographie abdominale utilise les ultrasons et obtient une imagerie simple et indolore de la vésicule.

Le scanner abdominal ainsi que l'imagerie par résonance magnétique permettent également de visualiser cet organe.

Pathologies biliaires

Cholestase

Diminution ou arrêt total de l'excrétion biliaire. (On distingue la cholestase intra-hépatique, avec diminution de la fabrication biliaire, et la cholestase extra-hépatique, avec arrêt de l'évacuation biliaire). Le syndrome de cholestase peut se manifester par un ictère, un prurit et un prurigo lésions de grattage. Du fait de l'absence d'excrétion des pigments biliaires, les selles prennent un aspect décoloré alors que les urines sont fortement colorées.
Puisque l'absorption de la vitamine K est dépendante des sels biliaires, il y a une carence en vitamine K dans le cas du syndrome de cholestase ce qui entraîne une diminution du taux des facteurs de la coagulation vitamino-K dépendants (II, VII, IX, X, protéines C et S) et donc une diminution du taux de prothrombine. Le taux de facteur V, non vitamino-K dépendant, est inchangé. La diminution du taux de prothrombine est corrigeable par l'administration parentérale de vitamine K si la fonction hépatique est normale : test de Koller.

Cholélithiase

Dans la vésicule, à l'occasion d'une modification hormonale (grossesse) ou de façon fortuite, les éléments de la bile peuvent cristalliser. Il y aura ensuite coalition de calculs pour réaliser une lithiase biliaire, ou calcul biliaire. Il peut contenir principalement du calcium, du cholestérol, ou des pigments biliaires, ou être mixte.
La cholélithiase est très fréquente (20% de la population), souvent asymptomatique. Elle se complique dans un nombre assez limité de cas.

Colique Hépatique

Le calcul ainsi constitué peut s'enclaver dans le canal cystique. Au moment du repas, quand la contraction de la vésicule tentera d'évacuer la bile vers le tube digestif, le calcul obstruera le cystique et c'est l'augmentation de la pression de la bile à l'intérieur de la vésicule qui provoquera la douleur. La crise durera quelques heures et s'arrêtera spontanément.
La colique hépatique se manifeste sur le plan clinique par une douleur siégeant dans l'hypochondre droit, irradiant vers l'omoplate droite. Elle peut s'accompagner d'une respiration superficielle. La palpation de l'hypochondre droit ne met pas en évidence de contracture mais révèle le signe de Murphy : douleur provoquée à la palpation avec inhibition respiratoire.

Cholécystite

Voir l'article principal : Cholécystite

Cholédocholithiase

Un calcul peut migrer à travers le canal cystique vers le canal cholédoque. Il butera alors dans le bas cholédoque, et risquera de l'obstruer, souvent de façon transitoire : on aura alors constitution d'un ictère (ou jaunisse), souvent fluctuant.
La surinfection de la bile cholédocienne entraînera l'angiocholite qui se révèle par la succession en 48 heures de douleur, fièvre, ictère. Le foie est un organe très vascularisé, l'infection de la bile intra-hépatique entraîne une décharge massive de toxines et de bactéries vers le sang, avec risque de constitution rapide d'un choc septique.

Ileus biliaire

A la suite d'une cholécystite, la vésicule fragilisée par l'inflammation peut se perforer dans le duodénum, et le calcul gagner ainsi le tube digestif. Un gros calcul peut alors se coincer au niveau de la valvule iléo-caecale (entre intestin grêle et colon), et déterminer une occlusion. Le diagnostic est souvent fait sur une radio d'abdomen sans préparation, qui associera aérobilie, occlusion du grêle, et parfois calcul radioopaque visible.

Cancer de la vésicule (biliaire)

C'est un cancer très rare, qui touche de 2 à 3 fois plus la femme que l'homme. Il se déclare généralement après 65 ans

Symptômes

Le cancer de la vésicule biliaire ne provoque des symptômes qu'à un stade avancé, c'est-à-dire quand la tumeur a commencé à s'étendre aux organes voisins (foie…). Voici une liste des symptômes constatés dans la plupart des cas :

Perte rapide de poids ;
Vomissements ;
Ictère possible...

Opération et traitement

Si la tumeur est décelée à temps, on peut opérer en supprimant la vésicule biliaire.
Contrairement à d'autres cancers, le traitement de celui de la vésicule biliaire par la chimiothérapie et ou la radiothérapie n'est pas toujours efficace et le risque de récidive est important.

Guérison

Si les cellules cancéreuses n'ont pas traversé la muqueuse de la vésicule, le pronostic est généralement très bon. En revanche, si la tumeur a commencé à se propager à un ou des organes voisins, le pronostic est beaucoup plus réservé et grave.

Médecine traditionnelle chinoise

La vésicule biliaire des ours est utilisé dans la médecine traditionnelle chinoise. Comme ces animaux sont protégés, les sels utilisés sont obtenus soit par trafic illégal d'espèces sauvages ou dans des élevages dont les conditions d'exploitations sont soumises à controverse .

Liens externes

Illustration
Maladie de la vésicule
Cholécystite aiguë

Notes et références



CHOLÉCYSTITE

La cholécystite est l'inflammation de la vésicule biliaire.

Cholécystite aiguë

Physiopathologie, Epidémiologie

La cholécystite est liée à l'infection du liquide vésiculaire, suite le plus souvent à l'obstruction du canal cystique par un calcul biliaire : le liquide en stase, d'abord stérile, provoque une inflammation locale qui peut se surinfecter alors, le plus souvent avec des germes digestifs présents dans le duodénum. Si elle n'est pas prise en charge convenablement, la vésicule biliaire peut se gangréner et provoquer une péritonite.

L'épidémiologie est donc parallèle à celle des lithiases biliaires : prédominance féminine, association avec un surpoids ou des grossesses multiples, avec cependant un âge de survenue un peu plus tardif. Son incidence tend à diminuer du fait de la prise en charge plus précoce des calculs bilaires .

Clinique

Le malade présente une douleur de l'hypochondre droit, d'apparition brutale, dans un contexte fébrile (fièvre > 38,5 °C). Cette douleur est prolongée, la distinguant d'une simple crise de colique hépatique. Les nausées et les vomissements sont habituels. La palpation peut retrouver une masse douloureuse sous- costale droite, une défense ou simplement une sensibilité de l'hypochondre droit à l'inspiration profonde du malade. Le patient stoppe son inspiration forcée lors de la palpation de cette partie de l'abdomen signant le signe de Murphy (inhibition douloureuse de la respiration).

Biologie

Il existe une augmentation du taux de globules blancs dans le sang, même si elle peut manquer dans près d'un tiers des cas . Le dosage de la CRP Protéine C réactive montre des chiffres élevés .

Imageries

L'échographie hépatique montre une lithiase avec un aspect de cône d'ombre. Il existe un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, qui peut prendre un aspect feuilleté. La sonde d'échographie, passant au niveau de la vésicule, provoque la douleur. Ces signes sont très sensibles et spécifiques . C'est l'examen fait en première intention.

La radiologie d'abdomen sans préparation peut retrouver des calcification dans l'aire vésiculaire de manière inconstante.

Le scanner abdominal peut montrer la lithiase et la paroi vésiculaire épaissie. Cet examen est moins sensible que l'échographie.

Dans les rares cas atypiques où l'échographie ne permet pas de trancher, une scintigraphie hépato-biliaire peut aider à faire le diagnostic .

Causes

Maladies lithiasiques de la vésicule biliaire, le plus souvent ;
Maladies non-lithiasiques comme l'hépatite A, des parasitoses, très fréquentes en Asie du Sud-est ;
Cholécystite de réanimation: cause ischémique probable sur un bas-débit, pas de calcul retrouvé (exceptionnel mais grave ++).

Complications

Cholécystite gangréneuse
Péritonite par perforation de la vésicule, = biliopéritoine.
Abcès péri-vésiculaire ou intra-hépatique
Fistule cholécysto-cholédocienne
Iléus biliaire par fistule cholécysto-duodénale: le calcul migre dans le duodénum, et peut provoquer une occlusion en aval.

Traitement

Un traitement antibiotique, ciblé sur les germes intestinaux, est prescrit en cas de fièvre, d'augmentation des globules blancs (hyperleucocytose) ou sur un argument d'imagerie en faveur d'une surinfection . L'antibiotique est débuté classiquement avant l'intervention chirurgicale.
Cholécystectomie en urgence ou différée après refroidissement (traitement médical par antibiotiques). Elle se fait presqu'uniquement par cœlioscopie (mini incisions abdominales permettant d'introduire les instruments et une caméra pour visualiser le champ opératoire ; par contre le patient doit être informé d'un risque de conversion : incision classique, en sous-costale ou en médiane). L'intervention en urgences se fait de plus en plus couramment, permettant de réduire la durée d'hospitalisation et ayant montré une efficacité au moins égale à une intervention différée au prix d'un taux de conversion (transformation d'une cœlioscopie en une intervention classique) un peu plus élevé .

Cholécystite chronique

Il s'agit d'une affection plus fréquente, généralement d'origine lithiasique.

Consensus et recommandations

Des recommandations internationales sur la prise en charge de la cholécystite ont été publiées en 2007, connues sous le nom de Tokyo guidelines .

Voir aussi

Angiocholite

Notes et références



CALCUL BILIAIRE

En médecine, les calculs biliaires (ou lithiases biliaires) sont des corps cristallins formés par accrétion ou concrétion de composants normaux ou anormaux de la bile dans la vésicule ou les voies biliaires, où ils peuvent se compliquer.

Composition

Les calculs peuvent être formés de cholestérol, et sont en général blancs ou jaunes et représentent environ 80 % des calculs biliaires. Ils peuvent également apparaître bruns ou noirs, alors comportant une forte concentration en pigments biliaires (les pigments biliaires sont produits par la dégradation de l'hémoglobine). Ils peuvent également fixer des sels de calcium, qui les rendent visibles à la radio.

Il peut y avoir un ou de multiples calculs biliaires (parfois plus de 100, mesurant de moins de 1 mm à jusqu'à 10 cm).

Historique

La maladie a atteint l'être humain de tous temps et des calculs bilaires ont été retrouvés chez certaines momies.

Elle a été décrite pour la première fois en 1507 par Benevenius. Paracelse en a fait également une description.

En 1882, Langenbuch fait la première extraction chirurgicale d'un calcul de la vésicule.

La première opération de la vésicule par cœlioscopie (intervention par mini-incision de la peau et visualisation grâce à un tube de fibres optiques) est faite en 1982 par le Pr Périssat à Bordeaux, et vulgarisée à partir de 1987 .
On estime en France que 3 à 4 millions de personnes sont porteurs de calculs biliaires. Ils deviennent symptomatiques chez 100 000 à 200 000 personnes tous les ans, et entraînent plus de 70 000 cholécystectomies par an.

Facteurs de risque

La femme est plus souvent touchée que l'homme : les hormones favorisent la formation des calculs. La grossesse est particulièrement propice à la lithogénèse. L'obésité ainsi qu'un diabète sont également plus souvent observés. La fréquence des lithiases augmente avec l'âge .

On retrouve des calculs biliaires dans les cas où une hémolyse (destruction des globules rouges) importante existe : maladies hémolytiques chroniques type Minkowsky-Chauffard, ou aiguës type paludisme.

Enfin, des médicaments peuvent provoquer des lithiases vésiculaires : octréotide, progestatifs, ...

Anatomie

La vésicule se situe sous le foie, auquel elle adhère par l'intermédiaire du lit vésiculaire. Elle fait partie du système excréteur de la bile, avec les voies biliaires intra-hépatiques et la voie biliaire principale (ou cholédoque), qui amène la bile dans le duodénum, au niveau de la papille duodénale, ou sphincter d'Oddi, où elle rejoint le canal de Wirsung, canal excréteur du pancréas. Elle y est reliée par l'intermédiaire du canal cystique. Son rôle est de stocker de la bile entre les repas, et de l'évacuer quand le bol alimentaire passe dans le duodénum : ainsi la digestion des graisses est facilitée. Cette fonction n'est pas indispensable chez l'homme, car son alimentation est variée : ainsi l'absence de vésicule n'entraîne habituellement pas de trouble digestif.

Clinique

De nombreux calculs vésiculaires sont découverts par hasard, lors d'un examen fait pour autre chose (par exemple une échographie pendant la grossesse). Ces calculs asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement, ni de surveillance particulière. Le patient doit simplement être averti qu'il a un calcul, qui fera parler de lui dans 3 jours ou 3 siècles... En effet, aucun critère n'existe pour prévoir les complications de ces calculs biliaires.
Seule exception : la présence de microlithiases, tous petits calculs de moins de 1 mm qui font courir un danger particulier, de migration facilitée vers la voie biliaire principale et le pancréas . Une ablation de la vésicule est utile dans ce cas pour éviter des complications sévères.

La lithiase peut se manifester par une colique hépatique. Cette dernière est une douleur sous-costale droite, avec irradiations vers l'épaule droite et inhibition respiratoire, qui survient souvent après un repas copieux, et dure de 15 mn à 4 heures. Il n'y a pas de fièvre, pas de jaunisse (ou ictère) associée. On peut retrouver dans le même temps des nausées, des migraines. La douleur correspond à la mise en tension de la vésicule, bouchée par un calcul. Quand le calcul se décoince, la douleur disparaît rapidement.

Complications

L'une des complications est la cholécystite aiguë. Elle se manifeste par l'apparition d'une fièvre aux alentours de 38,5°, accompagnant la douleur de colique hépatique qui ne s'arrête pas. Elle correspond à l'infection de la bile vésiculaire, quand l'obstacle au niveau du canal cystique ne se lève pas. Son évolution peut se faire vers la gangrène vésiculaire, puis l'ouverture de la vésicule dans le ventre (biliopéritoine). La cholécystite chronique peut se constituer au bout de quelques épisodes de cholécystite et de colique hépatique non convenablement traités : la vésicule se rétracte, la paroi s'épaissit, la vésicule est entourée d'inflammation.

Le cancer de la vésicule biliaire ou calculocancer est exceptionnel et correspond à la cancérisation de la vésicule autour d'un calcul ancien.

Le calcul peut passer le canal cystique et atteindre le cholédoque : c'est la lithiase de la voie biliaire principale . Elle peut être asymptomatique (le calcul nage dans la voie biliaire principale) ou être responsable d'une jaunisse (ictère), souvent fluctuante. Si la bile au-dessus du calcul de la voie biliaire principale s'infecte, on arrive à l'angiocholite : la douleur biliaire s'installe, puis une fièvre à 40°, puis un ictère massif. C'est un état très grave, avec risque vital engagé : le patient peut développer un choc septique, une insuffisance rénale aiguë, des troubles de la coagulation, une défaillance multi-viscérale.

Le calcul peut aussi migrer vers les voies biliaires intra-hépatiques et s'y fixer : c'est la lithiase intrahépatique, souvent peu symptomatique.

Avant de gagner le duodénum, le calcul peut s'engager dans le canal de Wirsung et provoquer une pancréatite aiguë biliaire : l'inflammation du pancréas peut créer des lésions plus ou moins graves, les plus sévères engageant le pronostic vital.

Enfin, en cas de cholécystite chronique, le calcul peut éroder le fond de la vésicule et la paroi du duodénum. Le calcul migre alors dans le tube digestif et se coince au niveau de la valvule iléo-caecale: c'est l'iléus biliaire . Il s'agit d'un tableau d'occlusion du grêle, survenant au décours d'épisodes biliaires.

Diagnostic

Sur une prise de sang, on recherchera des signes de dysfonctionnement hépatique qui apparaissent en cas de complication de la lithiase biliaire (transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines, gamma-GT), et un retentissement sur la coagulation : INR, facteur V. On vérifiera aussi l'existence de signes d'inflammation. Une prise de sang normale n'élimine pas un problème biliaire.

Imagerie

La Radiographie d'abdomen sans préparation (ASP) met en évidence les calculs radio-opaques (20 % des cas environ)

L'échographie abdominale est l'examen de choix. Elle montre le calcul vésiculaire, et ses complications : épaississement de la paroi vésiculaire dans la cholécystite, dilatation de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intra-hépatiques. Elle visualise mal le pancréas, le duodénum. Elle peut ne pas montrer le calcul, si l'échographie n'est pas faite strictement à jeun.

La cholécystographie orale, la cholangiographie intraveineuse, sont des examens anciens, qui ne sont plus réalisés du fait de risques allergiques importants liés aux produits utilisés.

La tomodensitométrie ou scanner montre moins bien le calcul. Par contre, elle montrera mieux le pancréas, les complications duodénales, et la présence de lithiases intra-hépatiques.

La cholangiographie par résonance magnétique ou Bili-IRM étudie les liquides en stase de l'abdomen : bile, liquide pancréatique, sans utiliser de produit de contraste, et sans anesthésie. La seule contrindication de l'examen est une claustrophobie, ou la présence de corps étrangers métalliques. Elle peut montrer des calculs au-dessus de 3 mm.

L'échoendoscopie utilise une sonde d'échographie située au bout d'un endoscope : en la plaçant dans le duodénum, on peut voir la voie biliaire principale, la vésicule, le pancréas, une parie du foie. C'est un examen non invasif, mais nécessitant une anesthésie générale.

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est plus invasive : elle consiste à opacifier les voies biliaires grâce à un cathéter introduit dans la papille duodénale, sous anesthésie générale. Elle peut déboucher sur des gestes thérapeutiques : sphinctérotomie, extraction d'un calcul de la voie biliaire principale, drainage naso-biliaire, mise en place d'une endoprothèse. Il existe un risque d'hémorragie, et de pancréatite aiguë, après ce geste.

En pratique, devant une colique hépatique ou une cholécystite non grave, une échographie et une biologie suffiront. Si la biologie est très perturbée, on pourra proposer une bili-IRM, ou une écho-endoscopie (le chirurgien préfèrera éventuellement proposer une cholangiographie per-opératoire). En cas d'angiocholite, ou de pancréatite avec signes biliaires, la CPRE sera préférée, pour bénéficier de ses possibilités thérapeutiques.

Traitement

Il consiste en l'ablation chirurgicale de la vésicule (pas seulement du calcul), dès l'apparition des premiers symptômes. Cette intervention, la cholécystectomie, faite le plus souvent par cœlioscopie, est le plus souvent anodine, même si elle peut donner lieu à de très rares complications graves. Les autres traitements sont proposés soit aux patients déjà cholécystectomisés, soit aux patients dont l'état général précaire ou le grand âge ne permettent pas d'envisager l'intervention chirurgicale.

Options médicales

Le traitement médical vise à soulager le patient de ses symptômes, avant l'intervention chirurgicale : antalgiques et antispasmodiques dans la colique hépatique, antibiotiques dans la cholécystite aiguë, réanimation dans l'angiocholite.

La dissolution des calculs par des acides biliaires pris par voie orale est connue depuis 1937 et pratiquée depuis les années 70 avec différents médicaments. Son inconvénient est de fabriquer des microlithiases, avec risque accru de complications graves. Elle ne présente donc pas d'intérêt dans le traitement de la lithiase, qu'elle soit symptomatique ou non.

La lithotripsie (fragmentation des calculs par ondes de choc sonore externes) a été pratiquée pour la première fois en 1986. Elle présente le même risque théorique de microlithiase. Elle est surtout indiquée dans les lithiases intrahépatiques, et quelques situations post-opératoires complexes.

Options chirurgicales

La cholécystectomie est l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Elle se fait par incision sous costale ou médiane, ou par cœlioscopie : on gonfle le ventre avec du CO2 (gaz transparent, non toxique, et que l'organisme sait éliminer par les poumons), puis on introduit une caméra et des instruments pour enlever la vésicule. On réalise dans le même temps opératoire une cholangiographie per-opératoire, pour contrôler la voie biliaire principale. La cœlisocopie a un aussi bon résultat qu'une ablation classique (« à ciel ouvert ») mais la durée d'hospitalisation en est plus courte ainsi que la convalescence .

Options endoscopiques

Lors de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, des gestes thérapeutiques peuvent être réalisés: sphinctérotomie, extraction de calculs de la voie biliaire principale, drainage, endoprothèse.

Options radiologiques

La radio est surtout utilisée pour le diagnostic. Il existe quelques situations où des gestes thérapeutiques peuvent être réalisés par le radiologue: ponction et drainage d'une cholécystite aiguë chez un patient dont l'état cardiaque ou pulmonaire n'autorise pas l'intervention chirurgicale, drainage biliaire trans-hépatique, souvent dans le traitement de complications post-opératoires.

Médecine alternative

Dans différentes cultures on observe des pratiques préventives ou curatives pour l'expulsion des calculs biliaires de différentes tailles.
Le principe commun est le déclenchement d'un spasme expulsif des voies biliaires (effet cholagogue). Un certain nombre de substances végétales ou minérales à effet cholagogue sont utilisées conjointement ou séparément. Le jus de pruneau pris le matin à jeun en fait partie (effet cholagogue du sorbitol). Le second est un mélange d'huile de table et de jus d'agrume (citron, pamplemousse, etc.). Le troisième est le sulfate de magnésium qui provoque la libération de cholécystokinine au niveau de la muqueuse duodénale et par conséquent contractions et vidange vésiculaire. Le principe commun est de créer comme une alerte du système biliaire, donc une chasse - gallbladder flush en anglais. D'une part les petits calculs sont entraînés par le flux de bile. D'autre part la contraction des tubes pousse vers l'extérieur les calculs plus gros selon le même principe que le transit intestinal.
Le produit ou le mélange cholagogue doit être ingéré système biliaire plein c'est-à-dire après plusieurs heures ou dizaines d'heures sans avoir consommé d'aliment contenant des lipides.

Suite à un processus de ce type, plusieurs cas ont été observés.

Parfois l'analyse des éléments excrétés montre qu'ils sont composés d'acides gras semblables à ceux de l'huile d'olive - aucun cholestérol ou sel biliaire n'ayant été détecté .

Dans le cas objet de la photo ci-contre, l'Imagerie par résonance magnétique montre la disparition du calcul ayant causé l'ictère -

Notes et références



VOIES BILIAIRES

Les voies biliaires sont l'ensemble de canaux collectant la bile synthétisée dans le foie jusqu'à son écoulement dans le duodénum.

Trajet de la bile

Après sa fabrication, la bile s'écoule par les canaux biliaires se réunissant en un canal unique (voie biliaire principale) aboutissant au duodénum. La vésicule biliaire est un petit réservoir sur le trajet de la bile qui sert à la stocker entre les repas.

Canalicules biliaires >> canaux de Herring >> canaux biliaires >> voies biliaires intra-hépatiques >> canal hépatique droit et gauche >> sortent du foie pour former le canal hépatique commun >> qui se joint au canal cystique pour former le canal cholédoque >> qui sort dans le duodénum via l'ampoule de Vater et le sphincter d'Oddi.

Les voies biliaires intra-hépatiques

Au niveau de chaque lobule hépatique, la bile sécrétée par les hépatocytes va être recueillie par un ensemble de petits canaux, les canalicules, puis les canaux de Herring et enfin les canaux bilaires. La réunion de ces canaux forme le canal hépatique droit et gauche qui sortent du foie au niveau du hile du foie. Les canaux vont former un canal hépatique commun, qui devient extra-hépatique.

Les voies biliaires extra-hépatiques

Elles sont formées d'une voie principale et d'une voie accessoire.

La voie biliaire principale est constituée des canaux hépatiques droit et gauche qui se réunissent pour former le canal hépatique commun qui se joint au canal cystique pour former le canal cholédoque, qui va aboucher au duodénum au niveau de l'ampoule de Vater par le biais du sphincter d'Oddi.

La voie biliaire accessoire est constituée de la vésicule biliaire et du canal cystique.
La vésicule biliaire est un réservoir de stockage où la bile s'accumule entre les repas et est concentrée par réabsorption de 90% de son eau. L'orifice de sortie est le canal cystique qui rejoint le canal hépatique commun pour former le canal cholédoque.



CALCUL BILIAIRE

En médecine, les calculs biliaires (ou lithiases biliaires) sont des corps cristallins formés par accrétion ou concrétion de composants normaux ou anormaux de la bile dans la vésicule ou les voies biliaires, où ils peuvent se compliquer.

Composition

Les calculs peuvent être formés de cholestérol, et sont en général blancs ou jaunes et représentent environ 80 % des calculs biliaires. Ils peuvent également apparaître bruns ou noirs, alors comportant une forte concentration en pigments biliaires (les pigments biliaires sont produits par la dégradation de l'hémoglobine). Ils peuvent également fixer des sels de calcium, qui les rendent visibles à la radio.

Il peut y avoir un ou de multiples calculs biliaires (parfois plus de 100, mesurant de moins de 1 mm à jusqu'à 10 cm).

Historique

La maladie a atteint l'être humain de tous temps et des calculs bilaires ont été retrouvés chez certaines momies.

Elle a été décrite pour la première fois en 1507 par Benevenius. Paracelse en a fait également une description.

En 1882, Langenbuch fait la première extraction chirurgicale d'un calcul de la vésicule.

La première opération de la vésicule par cœlioscopie (intervention par mini-incision de la peau et visualisation grâce à un tube de fibres optiques) est faite en 1982 par le Pr Périssat à Bordeaux, et vulgarisée à partir de 1987 .
On estime en France que 3 à 4 millions de personnes sont porteurs de calculs biliaires. Ils deviennent symptomatiques chez 100 000 à 200 000 personnes tous les ans, et entraînent plus de 70 000 cholécystectomies par an.

Facteurs de risque

La femme est plus souvent touchée que l'homme : les hormones favorisent la formation des calculs. La grossesse est particulièrement propice à la lithogénèse. L'obésité ainsi qu'un diabète sont également plus souvent observés. La fréquence des lithiases augmente avec l'âge .

On retrouve des calculs biliaires dans les cas où une hémolyse (destruction des globules rouges) importante existe : maladies hémolytiques chroniques type Minkowsky-Chauffard, ou aiguës type paludisme.

Enfin, des médicaments peuvent provoquer des lithiases vésiculaires : octréotide, progestatifs, ...

Anatomie

La vésicule se situe sous le foie, auquel elle adhère par l'intermédiaire du lit vésiculaire. Elle fait partie du système excréteur de la bile, avec les voies biliaires intra-hépatiques et la voie biliaire principale (ou cholédoque), qui amène la bile dans le duodénum, au niveau de la papille duodénale, ou sphincter d'Oddi, où elle rejoint le canal de Wirsung, canal excréteur du pancréas. Elle y est reliée par l'intermédiaire du canal cystique. Son rôle est de stocker de la bile entre les repas, et de l'évacuer quand le bol alimentaire passe dans le duodénum : ainsi la digestion des graisses est facilitée. Cette fonction n'est pas indispensable chez l'homme, car son alimentation est variée : ainsi l'absence de vésicule n'entraîne habituellement pas de trouble digestif.

Clinique

De nombreux calculs vésiculaires sont découverts par hasard, lors d'un examen fait pour autre chose (par exemple une échographie pendant la grossesse). Ces calculs asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement, ni de surveillance particulière. Le patient doit simplement être averti qu'il a un calcul, qui fera parler de lui dans 3 jours ou 3 siècles... En effet, aucun critère n'existe pour prévoir les complications de ces calculs biliaires.
Seule exception : la présence de microlithiases, tous petits calculs de moins de 1 mm qui font courir un danger particulier, de migration facilitée vers la voie biliaire principale et le pancréas . Une ablation de la vésicule est utile dans ce cas pour éviter des complications sévères.

La lithiase peut se manifester par une colique hépatique. Cette dernière est une douleur sous-costale droite, avec irradiations vers l'épaule droite et inhibition respiratoire, qui survient souvent après un repas copieux, et dure de 15 mn à 4 heures. Il n'y a pas de fièvre, pas de jaunisse (ou ictère) associée. On peut retrouver dans le même temps des nausées, des migraines. La douleur correspond à la mise en tension de la vésicule, bouchée par un calcul. Quand le calcul se décoince, la douleur disparaît rapidement.

Complications

L'une des complications est la cholécystite aiguë. Elle se manifeste par l'apparition d'une fièvre aux alentours de 38,5°, accompagnant la douleur de colique hépatique qui ne s'arrête pas. Elle correspond à l'infection de la bile vésiculaire, quand l'obstacle au niveau du canal cystique ne se lève pas. Son évolution peut se faire vers la gangrène vésiculaire, puis l'ouverture de la vésicule dans le ventre (biliopéritoine). La cholécystite chronique peut se constituer au bout de quelques épisodes de cholécystite et de colique hépatique non convenablement traités : la vésicule se rétracte, la paroi s'épaissit, la vésicule est entourée d'inflammation.

Le cancer de la vésicule biliaire ou calculocancer est exceptionnel et correspond à la cancérisation de la vésicule autour d'un calcul ancien.

Le calcul peut passer le canal cystique et atteindre le cholédoque : c'est la lithiase de la voie biliaire principale . Elle peut être asymptomatique (le calcul nage dans la voie biliaire principale) ou être responsable d'une jaunisse (ictère), souvent fluctuante. Si la bile au-dessus du calcul de la voie biliaire principale s'infecte, on arrive à l'angiocholite : la douleur biliaire s'installe, puis une fièvre à 40°, puis un ictère massif. C'est un état très grave, avec risque vital engagé : le patient peut développer un choc septique, une insuffisance rénale aiguë, des troubles de la coagulation, une défaillance multi-viscérale.

Le calcul peut aussi migrer vers les voies biliaires intra-hépatiques et s'y fixer : c'est la lithiase intrahépatique, souvent peu symptomatique.

Avant de gagner le duodénum, le calcul peut s'engager dans le canal de Wirsung et provoquer une pancréatite aiguë biliaire : l'inflammation du pancréas peut créer des lésions plus ou moins graves, les plus sévères engageant le pronostic vital.

Enfin, en cas de cholécystite chronique, le calcul peut éroder le fond de la vésicule et la paroi du duodénum. Le calcul migre alors dans le tube digestif et se coince au niveau de la valvule iléo-caecale: c'est l'iléus biliaire . Il s'agit d'un tableau d'occlusion du grêle, survenant au décours d'épisodes biliaires.

Diagnostic

Sur une prise de sang, on recherchera des signes de dysfonctionnement hépatique qui apparaissent en cas de complication de la lithiase biliaire (transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines, gamma-GT), et un retentissement sur la coagulation : INR, facteur V. On vérifiera aussi l'existence de signes d'inflammation. Une prise de sang normale n'élimine pas un problème biliaire.

Imagerie

La Radiographie d'abdomen sans préparation (ASP) met en évidence les calculs radio-opaques (20 % des cas environ)

L'échographie abdominale est l'examen de choix. Elle montre le calcul vésiculaire, et ses complications : épaississement de la paroi vésiculaire dans la cholécystite, dilatation de la voie biliaire principale ou des voies biliaires intra-hépatiques. Elle visualise mal le pancréas, le duodénum. Elle peut ne pas montrer le calcul, si l'échographie n'est pas faite strictement à jeun.

La cholécystographie orale, la cholangiographie intraveineuse, sont des examens anciens, qui ne sont plus réalisés du fait de risques allergiques importants liés aux produits utilisés.

La tomodensitométrie ou scanner montre moins bien le calcul. Par contre, elle montrera mieux le pancréas, les complications duodénales, et la présence de lithiases intra-hépatiques.

La cholangiographie par résonance magnétique ou Bili-IRM étudie les liquides en stase de l'abdomen : bile, liquide pancréatique, sans utiliser de produit de contraste, et sans anesthésie. La seule contrindication de l'examen est une claustrophobie, ou la présence de corps étrangers métalliques. Elle peut montrer des calculs au-dessus de 3 mm.

L'échoendoscopie utilise une sonde d'échographie située au bout d'un endoscope : en la plaçant dans le duodénum, on peut voir la voie biliaire principale, la vésicule, le pancréas, une parie du foie. C'est un examen non invasif, mais nécessitant une anesthésie générale.

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est plus invasive : elle consiste à opacifier les voies biliaires grâce à un cathéter introduit dans la papille duodénale, sous anesthésie générale. Elle peut déboucher sur des gestes thérapeutiques : sphinctérotomie, extraction d'un calcul de la voie biliaire principale, drainage naso-biliaire, mise en place d'une endoprothèse. Il existe un risque d'hémorragie, et de pancréatite aiguë, après ce geste.

En pratique, devant une colique hépatique ou une cholécystite non grave, une échographie et une biologie suffiront. Si la biologie est très perturbée, on pourra proposer une bili-IRM, ou une écho-endoscopie (le chirurgien préfèrera éventuellement proposer une cholangiographie per-opératoire). En cas d'angiocholite, ou de pancréatite avec signes biliaires, la CPRE sera préférée, pour bénéficier de ses possibilités thérapeutiques.

Traitement

Il consiste en l'ablation chirurgicale de la vésicule (pas seulement du calcul), dès l'apparition des premiers symptômes. Cette intervention, la cholécystectomie, faite le plus souvent par cœlioscopie, est le plus souvent anodine, même si elle peut donner lieu à de très rares complications graves. Les autres traitements sont proposés soit aux patients déjà cholécystectomisés, soit aux patients dont l'état général précaire ou le grand âge ne permettent pas d'envisager l'intervention chirurgicale.

Options médicales

Le traitement médical vise à soulager le patient de ses symptômes, avant l'intervention chirurgicale : antalgiques et antispasmodiques dans la colique hépatique, antibiotiques dans la cholécystite aiguë, réanimation dans l'angiocholite.

La dissolution des calculs par des acides biliaires pris par voie orale est connue depuis 1937 et pratiquée depuis les années 70 avec différents médicaments. Son inconvénient est de fabriquer des microlithiases, avec risque accru de complications graves. Elle ne présente donc pas d'intérêt dans le traitement de la lithiase, qu'elle soit symptomatique ou non.

La lithotripsie (fragmentation des calculs par ondes de choc sonore externes) a été pratiquée pour la première fois en 1986. Elle présente le même risque théorique de microlithiase. Elle est surtout indiquée dans les lithiases intrahépatiques, et quelques situations post-opératoires complexes.

Options chirurgicales

La cholécystectomie est l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire. Elle se fait par incision sous costale ou médiane, ou par cœlioscopie : on gonfle le ventre avec du CO2 (gaz transparent, non toxique, et que l'organisme sait éliminer par les poumons), puis on introduit une caméra et des instruments pour enlever la vésicule. On réalise dans le même temps opératoire une cholangiographie per-opératoire, pour contrôler la voie biliaire principale. La cœlisocopie a un aussi bon résultat qu'une ablation classique (« à ciel ouvert ») mais la durée d'hospitalisation en est plus courte ainsi que la convalescence .

Options endoscopiques

Lors de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, des gestes thérapeutiques peuvent être réalisés: sphinctérotomie, extraction de calculs de la voie biliaire principale, drainage, endoprothèse.

Options radiologiques

La radio est surtout utilisée pour le diagnostic. Il existe quelques situations où des gestes thérapeutiques peuvent être réalisés par le radiologue: ponction et drainage d'une cholécystite aiguë chez un patient dont l'état cardiaque ou pulmonaire n'autorise pas l'intervention chirurgicale, drainage biliaire trans-hépatique, souvent dans le traitement de complications post-opératoires.

Médecine alternative

Dans différentes cultures on observe des pratiques préventives ou curatives pour l'expulsion des calculs biliaires de différentes tailles.
Le principe commun est le déclenchement d'un spasme expulsif des voies biliaires (effet cholagogue). Un certain nombre de substances végétales ou minérales à effet cholagogue sont utilisées conjointement ou séparément. Le jus de pruneau pris le matin à jeun en fait partie (effet cholagogue du sorbitol). Le second est un mélange d'huile de table et de jus d'agrume (citron, pamplemousse, etc.). Le troisième est le sulfate de magnésium qui provoque la libération de cholécystokinine au niveau de la muqueuse duodénale et par conséquent contractions et vidange vésiculaire. Le principe commun est de créer comme une alerte du système biliaire, donc une chasse - gallbladder flush en anglais. D'une part les petits calculs sont entraînés par le flux de bile. D'autre part la contraction des tubes pousse vers l'extérieur les calculs plus gros selon le même principe que le transit intestinal.
Le produit ou le mélange cholagogue doit être ingéré système biliaire plein c'est-à-dire après plusieurs heures ou dizaines d'heures sans avoir consommé d'aliment contenant des lipides.

Suite à un processus de ce type, plusieurs cas ont été observés.

Parfois l'analyse des éléments excrétés montre qu'ils sont composés d'acides gras semblables à ceux de l'huile d'olive - aucun cholestérol ou sel biliaire n'ayant été détecté .

Dans le cas objet de la photo ci-contre, l'Imagerie par résonance magnétique montre la disparition du calcul ayant causé l'ictère -

Notes et références



BILE

La bile est un fluide jaune-verdâtre, basique ( pH compris entre 7,6 et 8,6) qui favorise la digestion, plus spécifiquement celle des graisses. Elle est produite en continu par le foie à raison de 500 à 750 mL par jour. Et, elle est stockée dans la vésicule biliaire.

Formation

La bile est un liquide organique sécrété et recyclé par le foie (jusqu'à un litre par jour).

Entre les repas, la bile s'écoule au travers du conduit hépatique commun, qui s'abouche ensuite dans le canal cholédoque, avant de refluer vers la vésicule biliaire, par le canal cystique, où elle est stockée et concentrée.

Le chyme riche en acides gras provenant de l'estomac est perçu par la paroi du duodénum. Celle-ci produit de la cholécystokinine qui provoque l'ouverture du sphincter d'Oddi et la contraction de la vésicule biliaire qui déverse son contenu via le canal du cholédoque dans le duodénum, où elle participe à la dissolution des graisses.

Fonctions

Au niveau digestif

sels biliaires permettent la formation de petites gouttelettes de graisse (émulsion) permettant leur digestion par la lipase pancréatique, surtout, et d'autres enzymes.

les sels biliaires forment aussi des micelles microscopiques hydrosolubles, c'est-à-dire des micro-amas de lipides dégradés de 3-6 nm. La formation de micelles est essentielle à labsorption des produits finaux des graisses (après leur dégradation par les lipases pancréatiques) à travers la membrane de la muqueuse intestinale, vers le sang. Notamment des acides gras, des monoglycérides et aussi le cholestérol (qu'il soit d'origine alimentaire ou qu'il provienne du foie).

L'ion hydrogénocarbonate HCO 3 - neutralise le chyme gastrique acide issu de l'estomac.
La bile transforme alors le chyme en chyle.

Au niveau non digestif

Détoxication. Les cellules du foie dégradent certains médicaments, l'alcool, des drogues, etc. Par la bile, les principes actifs et métabolites se retrouvent dans les fèces.

excrétion de déchets métaboliques comme la bilirubine (issue de la dégradation de l'hémoglobine lorsque les globules rouges arrivent en fin de vie).

permet d'excréter l'excès de cholestérol.

Pathologie

Sa rétention, qui peut avoir différentes causes (calcul biliaire, cancer...), est responsable d'ictère. Elle peut également être régurgitée lors de vomissements.

Dans l'antiquité

La bile entre dans les 4 humeurs d'Hippocrate:

le sang : venant du cœur (caractère jovial, chaleureux)
la pituite : rattachée au cerveau (caractère lymphatique)
la bile jaune ' : venant du foie (caractère anxieux)
l'atrabile : venant de la rate (caractère mélancolique).

Voir aussi

Articles connexes

Bile noire

Liens externes



CHOLANGIOCARCINOME


Le cholangiocarcinome (de chol du gr. χολή : bile + angi(o) du gr. ἀγγαιον : capsule, vaisseau + carcinome du gr. καρκίνωμα : cancer ) est une tumeur développée à partir de l'épithélium (plus précisément l'endothélium) des voies biliaires.
Il peut entraîner une obstruction des voies biliaires, d'où l'apparition d'un syndrome de cholestase.
Cancer dangereux et relativement rare, le cholangiocarcinome a vu sa prévalence augmenter au cours des dernières décennies sans que l'on puisse déterminer pourquoi .

Signes et symptômes


Les signes les plus courants de cholangiocarcinome sont :
un fonctionnement anormal du foie (détectable lors de tests type Bilirubine, ASAT ou ALAT)
un ictère
des douleurs abdominales (30%-50%)
un prurit (66%)
une perte de poids (30%-50%)
de la fièvre (dans plus de 20% des cas)
un changement de couleur des fèces ou de l'urine

Au delà de ces signes classiques, les symptômes dépendent de la localisation de la tumeur : les patients avec un cholangiocarcinome des voies biliaires extra-hépatiques (en dehors du foie) sont davantage sujets à la jaunisse tandis que ceux avec une tumeur des voies biliaires hépatiques (à l'intérieur du foie) présentent souvent des douleurs sans signe de jaunisse .

Les tests sanguins des fonctions hépatiques (Bilirubine, ASAT, ALAT...) révèlent fréquemment des niveaux élevés de bilirubine, de phosphatase alcaline et de gamma glutamyl transpeptidase et des niveaux relativement normaux des transaminases (ALAT & ASAT). De tels résultats indiquent une obstruction des voies biliaires (plus qu'une infection ou une inflammation du foie) comme cause principale de la jaunisse . L'antigène CA 19.9 est élevé dans la majorité des cas.

Épidémiologie


Le cholangiocarcinome fait partie des adénocarcinomes des voies biliaires comme le cancer du pancréas. Celui-ci étant vingt fois plus fréquent, on utilise souvent les traitements et essais cliniques le concernant face à un cholangiocarcinome bien que la littérature sur le sujet ne rapporte pas d'amélioration de la survie à long terme due à ces pratiques.

Il s'agit d'une forme rare de cancer, on diagnostique environ 2000 nouveaux cas en France (importante augmentation au cours des dernières décennies) chaque année et 12000 aux États-Unis en 2009, la moitié concernant la vésicule biliaire, les deux derniers quarts se répartissant entre voies biliaires intra et extra-hépatiques . Il y a une prévalence plus élevée de cette pathologie en Asie, notamment à Hong-Kong et en Thaïlande, attribuée aux parasitoses endémiques dans la région.

De nombreuses études ont montrées une augmentation du nombre de cas au fil des années bien que la raison en soit encore inconnue .

Facteurs de risque

du Clonorchis sinensis, ver parasitaire lié au cholangiocarcinome

Bien que dans la plupart des cas, aucun facteur de risque particulier ne soit retrouvé chez les patients atteints de cholangiocarcinome, on distinguent certains facteurs favorisant l'apparition de ce cancer :
l' angiocholite sclérosante ou (communément associé à cette tumeur en occident )
diverses parasitoses du foie (distomatoses comme Opisthorchis viverrini, retrouvé dans le poisson cru, ou Clonorchis sinensis .
les maladies chroniques du foie, que ce soit les hépatites virales ou les cirrhoses .
le VIH a également été mis en cause dans une étude mais il est possible que ce soit en réalité l'augmentation du risque d'infection d'hépatite C chez les patients séropositifs qui favorise l'apparition de cholangiocarcinomes .
des pathologies congénitales du foie comme la maladie de Caroli (rare pathologie héréditaire consistant en une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques) ou les kystes du cholédoque ont été associé à un risque élevé (15% sur la vie entière) de développer cette tumeur . D'autres kystes comme les microhamartomes biliaires (MHB) ont été également mis en cause . Le syndrome de Lynch et la papillomatose des voies biliaires (tumeur rare avec obstruction à répétition des voies biliaires) sont également soupçonnés de favoriser les cholangiocarcinomes
le Thorotrast, ancien produit de contraste en radiodiagnostic et substance cancérigène

Physiopathologie

Le cholangiocarcinome peut affecter n'importe quelle zone des voies biliaires, qu'elles soient à l'intérieur (intra-hépatiques) ou à l'extérieur du foie (extra-hépatiques). Les tumeurs apparaissant à l'endroit où les voies biliaires sortent du foie sont appelées péri-hilaires. Un cholangiocarcinome à la jonction où les voies biliaires intra-hépatiques droites et gauches se rencontrent pour former le canal hépatique commun est parfois nommé tumeur de Klatskin . On pense que le cancer se développe à travers des séries de stades — depuis l'hyperplasie précoce et la métaplasie, en passant par la dysplasie, jusqu'au développement du carcinome proprement dit — en un processus similaire à celui du cancer du côlon . L'inflammation chronique et l'obstruction des conduits biliaires, et le flux de bile pathologique en résultant, sont considérés comme jouant un rôle dans cette progression .

Histologiquement, ces tumeurs peuvent varier d' indifférenciées à bien différenciées.

Diagnostic

Le cholangiocarcinome est diagnostiqué histologiquement et sa présence est confirmé par une biopsie ou par l'examen des tissus retirés lors d'un acte chirurgical. On peut soupçonner sa présence chez un patient avec un ictère obstruant les voies biliaires. Le considérer comme élément de diagnostic en cas d'angiocholite sclérosante (ou cholangite sclérosante primitive) est difficile car, si de tels patients ont un fort risque de développer un cholangiocarcinome, les symptomes sont, par contre, difficile à distinguer de ceux de l'angiocholite. De plus, chez ces patients, les indices diagnostiques (masse visible à l'imagerie ou dilatation des voies biliaires) peuvent ne pas être évidents. La protéomique, qui, avec SELDI-TOF MS, semble prometteuse, devrait permettre d'améliorer le diagnostic .

Tests sanguins

Il n'existe pas d'examen spécifique lié à une prise de sang qui puisse diagnostiquer le cholangiocarcinome par lui-même. Les niveaux d'antigène carcino-embryonnaire (ACE en français ou CEA en anglais) dans le sérum et ceux de CA 19.9 sont généralement élevés, mais ne sont pas assez sensibles ou spécifiques pour être utilisé comme un outil de dépistage. Toutefois, ils peuvent venir en complément des techniques d'imagerie pour soutenir un diagnostic de cholangiocarcinome .

Imagerie abdominale

L'échographie du foie et des voies biliaires est souvent utilisé comme première méthode d'imagerie auprès des patients chez qui l'on suspecte un ictère (jaunisse) obstructif . Le CT scan peut aussi jouer un rôle important dans le diagnostic du cholangiocarcinome .

Imagerie des voies biliaires


Bien que l'imagerie abdominale puissent se révéler utile dans l'établissement du diagnostic, l'imagerie des voies biliaires s'avère souvent nécessaire. L'ERCP (ou CPRE ou Cholangio-Pancréatographie Rétrograde par voie Endoscopique ou cathétérisme endoscopique bilio-pancréatique : procédure combinant l'endoscopie et la fluoroscopie réalisée par un gastro-entérologue ou un chirurgien) est largement utilisée dans ce but.

Bien qu'invasive et relativement risquée (développement de pancréatite dans 5% des cas + risques classiques de l'endoscopie), elle présente l'avantage de permettre, dans la foulée, d'obtenir une biopsie et de placer un stent ou de procéder à d'autres interventions pour éliminer l'obstruction biliaires ). L' IRM au niveau pancréatique et biliaire est une alternative non-invasive à l'ERCP .

Chirurgie

Une méthode de chirurgie exploratoire comme une cœlioscopie peut être utilisée pour déterminer le stade d'évolution de la tumeur (ce qui évite des techniques plus invasives comme la laparotomie) . La chirurgie est également le seul traitement pouvant guérir le patient (et ce, uniquement à un stade précoce).

Histologie

Les cholangiocarcinomes sont en général bien différenciés ou modérément différenciés. L'immunohistochimie se révèle utile dans le diagnostic pour différencier les tumeurs primitives des métastases (d'autres tumeurs hépato-intestinales) . L'intégrine αvβ6 est un bon marqueur immunohistochimique (spécificité : 100%; sensibilité 86%; meilleur que CK7, CK20, et HepPar 1) pour confirmer un diagnostic de cholangiocarcinome (par rapport à ceux de carcinome hépatocellulaire ou d'autres carcinomes) . L'exérèse doit être prioritaire par rapport à tout traitement symptomatique (notamment en cas d'ictère où l'objectif de régression de l'ictère ne doit pas retarder le traitement chirurgical). En règle, la résection est possible essentiellement en cas de localisation sur la vésicule biliaire ou sur les voies biliaires extra-hépatiques. Elle est beaucoup plus rarement faisable en cas d'atteinte des voies biliaires intra hépatiques

Chimiothérapie et radiothérapie post-opératoire

représentation 3D du cisplatine
Si la tumeur peut-être retiré chirurgicalement, les patients peuvent recevoir une chimiothérapie adjuvante ou une radiothérapie après l'opération pour améliorer les chances de guérison. Ce traitement est d'effet incertain dans la littérature médicale : des résultats tant positifs . Il n'existe pas une chimiothérapie universelle dans ce cas (produits utilisés : 5-fluorouracile avec de l'acide folinique, gemcitabine, ou gemcitabine plus cisplatine irinotecan, ou capécitabine., une petite étude a suggéré un possible bénéfice de l'erlotinib, inhibiteur de la tyrosine kinase chez les patients avec un cholangiocarcinome avancé ).

Pronostic

Considéré comme de mauvais pronostic parmi les tumeurs hépatiques, la tumorectomie offre la seule chance de guérison complète d'un cholangiocarcinome (mais sans garantie ). Les tumeurs non-opérable ont un taux de survie à 5 ans très peu encourageant en cas de métastase atteignant les ganglions lymphatiques .

Dans les cas opérables, la probabilité d'une guérison complète varie en fonction de la localisation et de la difficulté à retirer la tumeur. Pour un cholangiocarcinome résécable, les facteurs de mauvais pronostics sont :
un taux d' albuminémie abaissé en préopératoire,
la présence de résidu tumoral sur la tranche de section,
le stade T (T-stage : taille de la tumeur primitive)

Différents stades

Bien qu'il y ait au moins trois stades dans l'évolution du cholangiocarcinome, aucun ne permet de prédire les chances de survie du patient :
Absence de ganglion lymphatique ou de métastases du foie
Absence d'implication de la veine porte
Absence de prolifération dans les organes adjacents
Absence de pathologie métastatique étendue

Notes et références



ICTÈRE

Un ictère ou jaunisse correspond à la coloration jaune des téguments (peau et muqueuses : on parle d'ictère cutanéo-muqueux) due à l'accumulation de bilirubine, qui peut être libre ou conjuguée c'est pourquoi on distingue deux types d'ictère :
Ictère à bilirubine libre
Ictère à bilirubine conjuguée

L'ictère peut être plus ou moins intense, mais lorsqu'il débute il est uniquement visible au niveau des conjonctives de l'œil (« blanc » de l'œil). Il doit être recherché à la lumière naturelle.

Coloration jaune de la peau et de la conjonctive des yeux, due à une hépatite.

Généralités

Les hématies ont une durée de vie d'environ 120 jours. À l'issue de cette période, ils sont détruits dans la rate, ce qui produit de la bilirubine libre. La bilirubine libre est toxique et peut être nocive; chez un individu sain, elle est ensuite transformée par la fixation sur l'albumine en bilirubine conjuguée non toxique. Cette substance donne sa couleur jaune à l'urine et aux selles.

Un ictère ou jaunisse est causé par la présence excessive de bilirubine (qui peut être libre ou conjuguée) dans le sang humain.

Physiopathologie

La bilirubine est le produit de dégradation de l'hème (constituant de l'hémoglobine) transporté dans le sang en association avec l'albumine jusqu'au foie où il est capté par les cellules du foie (hépatocytes) puis conjugué et excrété dans la bile par celles-ci afin d'être ensuite éliminé dans les selles.

La bilirubine est donc dite libre jusqu'à la conjugaison hépatique, puis conjuguée ensuite.
La bilirubine conjuguée est soluble, elle peut donc être filtrée par le rein : un ictère à bilirubine conjuguée aura alors pour conséquence des urines foncées, ainsi qu'un prurit car la bilirubine pourra se déposer dans la peau.

Il existe des ictères à tout âge de la vie et pour de multiples raisons:

Chez le nouveau-né

L'ictère néo-natal est fréquent.
Pour des raisons non comprises, il semble qu'un bébé présentant un ictère ait plus de risque de développer un cancer du testicule plus tard .

Plusieurs causes peuvent expliquer l'ictère du nouveau né

Ictères à bilirubine libre

Ictère dit « physiologique » : il n'est dû qu'à l'immaturité du foie à la naissance. Le nouveau-né possède un très grand nombre de globules rouges contenant de l'hémoglobine F (fœtale), globules qui doivent être remplacés par des globules chargés d'hémoglobine A (adulte). Cela provoque une hémolyse (destruction de globules rouges) importante en très peu de temps. Le foie n'a parfois pas encore bien développé son équipement enzymatique pour transformer toute la bilirubine libre, qui va alors s'accumuler et provoquer un ictère.

Ictère au lait de mère : ictère peu intense observé chez un enfant nourri au sein, et qui se prolonge toute la durée de l'allaitement maternel. On peut en faire le diagnostic en chauffant le lait maternel à 60 °C avant de le donner à l'enfant : l'ictère disparaît.

Ictères hémolytiques : chez le nouveau-né, on peut aussi retrouver des causes pathologiques. Le risque est que l'accumulation de bilirubine soit telle qu'elle en devienne neurotoxique : en effet, à partir d'un certain taux, la bilirubine franchit la barrière hémato-encéphalique et touche gravement le cerveau, entraînant un ictère nucléaire par atteinte des noyaux gris centraux de l'encéphale.
incompatibilité rhésus entre la mère et l'enfant : cas le plus à risque d'ictère intense. La mère est Rh -, l'enfant Rh+, avec présence d'anticorps antiD chez la mère. L'enfant développe une hémolyse à la suite du contact avec le sang maternel lors de l'accouchement.
incompatibilité ABO : mère de groupe O, enfant A, AB ou B
ictère infectieux : dû à une infection du nouveau-né
maladies des globules rouges : déficit en G6-PD, maladie de Minkowski-Chauffard
ictère dû à la résorption d'hématomes importants : bosse séro-sanguine, céphalhématome, etc.

ictères à bilirubine conjuguée

ictères cholestatiques : rares chez le nouveau-né

Les traitements de l'ictère chez le nouveau-né

pour un ictère léger : exposer l'enfant à la lumière du jour (pas en plein soleil), et le faire téter beaucoup pour favoriser l'éliminitation de la bilirubine via les selles et l'urine.

photothérapie : on place l'enfant en couche avec protection ophtalmique sous des lampes émettant de la lumière dans la région spectrale bleue entre 400 et 550 nm, pour que cette lumière dégrade la bilirubine

médicaments : inducteurs enzymatiques, perfusion d'albumine

exsanguino-transfusion : ictère grave, avec risque d'ictère nucléaire : il s'agit d'enlever le sang de l'enfant (exsanguiner) et de le remplacer par une poche de sang (transfusion). On le fait petit à petit, de 5ml en 5ml

Chez les adultes

Ictère à bilirubine libre

Hémolyse : Destruction massive des globules rouges entraînant un excès de production de bilirubine. On retrouvera une anémie chez le malade.
Les hémolyses peuvent survenir en cas d'infection avec septicémie (hémocultures si fièvre) ; en cas de maladie immunoallergique (test de Coombs) ; en cas de prise médicamenteuse (vérifier tous les médicaments pris récemment. Régression de l'ictère après arrêt du médicament causal) ; en cas d'obstacle mécanique (valve cardiaque ; fistule artério-veineuse ; présence de schizocytes)...
Maladie de Gilbert ou syndrome de Gilbert : malgré la captation de la bilirubine par les cellules du foie, on a un défaut de conjugaison de celle-ci qui est dû à un déficit en enzyme glucuronyltransférase.l'ictère se limite aux conjonctives, survient par poussées et ne requiert aucun traitement.

Ictère à bilirubine conjuguée

Par obstruction des voies biliaires :
: Calculs du cholédoque (ou lithiase) : ictère fugace, avec douleur, puis fièvre (angiocholite)...
: Tumeurs : du pancréas, de l'ampoule de Vater, ou des voies biliaires. L'ictère est alors progressif, ne diminuant pas, et souvent sans douleur. Une grosse vésicule peut orienter vers le diagnostic.
Par passage de la bile dans le sang : fistule bilio-veineuse, post traumatique.
Par problème d'excrétion des hépatocytes :
: Hépatite aiguë
: Cirrhose
Par echinococcose alvéolaire: Ictère en est un signe clinique (causé par un Helminthe du genre Echinococcus Multilocaris)

Voir aussi

Articles connexes


Foie
Bilirubine

Liens externes

Bibliographie

Notes et références



ANGIOCHOLITE

L'angiocholite (ou cholangite) est une infection de la bile et des voies biliaires, le plus souvent secondaire à une obstruction aiguë de la voie biliaire principale.

Physiopathologie

L'obstruction brutale de la voie biliaire principale (le plus souvent - 90% des cas - par un calcul biliaire issu de la vésicule, parfois par des parasites, ou par une tumeur type papillomatose) va entraîner la stase biliaire, avec la douleur de distension hépatique. Ce liquide de stase va se surinfecter, avec des risques de passages bactériémiques (proximité des pédicules portaux et des canalicules biliaires dans l'ensemble du foie; importance du débit sanguin intra-hépatique). L'ictère va ensuite s'installer, progressivement, avec selles décolorées et urines foncées.

Le risque principal est lié à la gravité et à la brutalité de l'infection, avec septicémie, choc septique, anurie et coma.

Clinique

C'est la classique triade de Charcot : douleur de type biliaire, fièvre à 40 °, et ictère progressant rapidement, ces signes s'installant l'un après l'autre sur 48 heures. Ces signes cliniques sont pathognomoniques, et imposent dès l'arrivée du patient de commencer le traitement médical : réhydratation intra-veineuse, antibiotiques à large spectre.

En cas d'évolution de l'angiocholite, les choses s'aggravent rapidement, avec constitution d'un choc septique, anurie, coma, voire décès rapide en l'absence de traitement.

Les signes peuvent être dissociés, dans des tableaux d'obstruction incomplète : douleur et fièvre, avec un ictère fluctuant, ou fièvre isolée.

Examens complémentaires

Un bilan biologique doit être réalisé rapidement, pour quantifier la cholestase et le syndrôme inflammatoire. Il est également nécessaire de faire un bilan de la fonction rénale, de la coagulation, du pH sanguin, pour vérifier l'absence de complications.

L'échographie confirmera rapidement la dilatation des voies biliaires intra-hépatiques, et permettra parfois de voir le calcul cholédocien responsable. Le scanner montrera les mêmes images, sans apporter de précision.

L' IRM ne sera réalisée que si elle ne fait pas perdre de temps dans la prise en charge du patient. Dans les problèmes biliaires, c'est la situation où elle a le moins d'intérêt, les techniques endoscopiques permettant de réaliser un traitement d'urgence.

On devra en effet programmer rapidement un cathétérisme rétrograde de la papille : dans les heures qui suivent le diagnostic si le traitement médical n'a pas amélioré l'état du patient, dans les jours qui suivent l'admission si le patient répond au traitement. Cet examen pourra être précédé, dans le même temps anesthésique, par une écho-endoscopie, qui confirmera l'obstacle et en précisera la nature. Le cathétérisme de la papille permettra de réaliser une sphinctérotomie, et une extraction des calculs de la voie biliaire principale. On laissera un drain naso-biliaire, si un contrôle est souhaité, et si l'inflammation est très importante. On mettra parfois en place une prothèse biliaire.

Traitement

L'angiocholite est une urgence médicale. Dès la suspicion de ce diagnostic, il convient de mettre en place une voie veineuse, qui permettra de débuter une réhydratation, et une antibiothérapie à large spectre. On favorisera des antibiotiques à large spectre, et à bonne diffusion biliaire: Rocéphine° ou Ciflox°.

En l'absence de réponse rapide à ce traitement, le cathétérisme rétrograde de la papille doit être envisagé en urgence, pour réalisation d'une sphinctérotomie, de l'extraction des calculs cholédociens, ou d'un drainage naso-biliaire.
Si le patient s'améliore sous traitement, on attendra quelques jours que l'état général soit meilleur pour réaliser ce traitement endoscopique. On pourra parfois mettre en place une prothèse biliaire temporaire, qui permettra d'éviter le drain naso-biliaire.

La chirurgie n'est à envisager dans cette pathologie qu'en cas de cathétérisme rétrograde impossible (diverticule de la papille, antécédents de gastrectomie, ...). Elle consistera en une dérivation bilio-digestive: anastomose cholédoco-duodénale (Sasse) ou cholédoco-jéjunale sur anse en Y.

Voir aussi

Cholécystite



ATRÉSIE BILIAIRE

L'atrésie biliaire est une maladie rare caractérisée par une obstruction des voies biliaires de cause inconnue qui survient dans la période néonatale.

C'est la plus fréquente indication de traitement chirurgical de cholestase en période néonatale.

L'aspect histologique montre une inflammation des voies biliaires intra et extra hépatiques avec sclérose. En l'absence de traitement, une cirrhose se développe et entraîne le décès de l'enfant dans la première année de vie.

Épidémiologie

L'incidence de l'agénésie de la vésicule biliaire est de 1 sur 6000 naissances . L'incidence mondiale semble être un peu plus faible. Les filles sont légèrement plus souvent atteintes que les garçons.

Différents types

On distingue deux types d'atrésie biliaire:
Dans 10% des cas, il s'agit d'une atrésie biliaire syndromique (c'est-à-dire, faisant partie d'un syndrome malformatif touchant plusieurs organes) accompagnant une polysplénie (plusieurs rates) ou une asplénie (absence de rate), un situs inversus viscéral (inversion droite-gauche des viscères), une veine porte pré-duodénale, une agénésie (absence) de la veine cave inférieure.
Dans 90% des cas, il s'agit d'une atrésie biliaire non syndromique, dans laquelle l'anomalie biliaire est isolée.

Il existe plusieurs classifications chirurgicales et une classification est basée sur l'anatomie des voies biliaires extra-hépatiques.

Causes

La cause de l'atrésie biliaire reste inconnue. Deux hypothèses ont été évoquées : une absence de développement embryologique ou une cholécystite fœtale (origine infectieuse). Plusieurs signes sont en faveur d'une origine embryologique même dans l'atrésie biliaire non syndromique :
L'échographie anténatale a mis en évidence des anomalies permettant le diagnostic d'atrésie biliaire .
Le dosage de la gamma glutamyl transpeptidase amniotique est trouvé significativement plus bas chez les enfants porteurs d'atrésie biliaire .

L'étude anatomique montre des similitudes entre les voies biliaires embryonnaires et les voies biliaires des enfants porteurs de cette maladie. La persistance des voies biliaires embryonnaires entraîneraient alors une inflammation secondaire.

Le rôle possible des infections virales a été largement étudié. Une association possible avec le cytomégalovirus, le virus syncitial respiratoire, le virus d'Epstein-Barr et le papillomavirus ont été rapportées. Aucune association avec les virus des hépatites n'est connue.

L'existence d'une composante génétique n'est pas exclue. Des cas familiaux d'atrésie biliaire sont connus mais sans preuve d'anomalie génétique.

Signes cliniques

L'atrésie biliaire se manifeste par la triade :
Jaunisse ;
Selles et urines décolorées ;
Hépatomégalie.

Diagnostic

L'échographie hépatique est faite après 12 heures de jeûne: la vésicule biliaire est contractée malgré le jeûne, le foie est hyper échogène et on note la présence de kystes intra-hépatiques. Les atrésies biliaires non syndromiques s'accompagnent de leurs signes propres. L'opacification des voies biliaires intra-hépatiques est indispensable.

Diagnostic différentiel

Le syndrome d'Alagille, la cholangite sclérosante à début néonatal, le Déficit en alpha 1-antitrypsine et la mucoviscidose sont les principales maladies à discuter.

Diagnostic anténatal

Le diagnostic anténatal d'atrésie bilaire reste exceptionnel. La présence de kyste intra-hépatique peut éveiller l'attention . La présence d'un kyste hépatique découvert en période anténatal doit, dès la naissance, faire rechercher une atrésie biliaire ou un kyste du cholédoque.

La non-visualisation de la vésicule biliaire peut être associée à des syndromes polymalformatifs, des anomalies chromosomiques, une mucoviscidose. Un conseil génétique est parfois nécessaire. Une amniocentèse pourra être proposée aux parents.
Un syndrome cardiosplénique sera soigneusement recherché notamment sur la présence ou l'absence de la veine cave inférieure . En cas de syndrome cardiosplénique avéré, une atrésie biliaire devra systématiquement être recherchée.

Traitement

Il n'existe aucun traitement médical. Le traitement est donc chirurgical et 90% des enfants guérissent et ont une vie normale.
L'hépato-porto-entérostomie de Kasai est l'intervention de référence. Son objectif est de restaurer un flux biliaire vers l'intestin. Son pronostic dépend essentiellement de la précocité de sa réalisation. En cas de succès les selles se recolorent et l'ictère régresse progressivement. L'évolution de la cirrhose biliaire est stoppée ou fortement ralentie, et des survies avec le foie natif ont été rapportées jusqu'à l’âge adulte.

La transplantation hépatique est nécessaire en cas d'échec du traitement chirurgical. C'est la première cause de transplantation hépatique mondiale chez l'enfant.

Sources

Christophe Chardot, Biliary atresia in Orphanet Journal of Rare Diseases 2006, 1:28 doi:10.1186/1750-1172-1-28

Références

Liens externes

European Biliary Atresia Registry
Atrésie biliaire sur orphanet
Imagine Bright Futures - Musings and research on biliary atresia



CIRRHOSE BILIAIRE PRIMITIVE

La cirrhose biliaire primitive est une maladie auto-immune chronique des voies biliaires. Elle est due à une destruction progressive des canaux biliaires interlobulaire, responsable d'un désordre cholestatique chronique.

Épidémiologie

La maladie touche principalement les femmes (90% des cas).
La C.B.P. est une maladie rare, dont la prévalence est comprise entre 40 et 400 cas par million d'individus . Elle débute en général entre 35 et 55 ans. Il existe une prédisposition génétique avec un risque augmenté de développer la maladie chez les porteurs de certains variants du complexe majeur d'histocompatibilité de type II et sur deux gènes intervenant dans la synthèse de l'interleukine-2 .

Histoire de la maladie

Pendant une longue période (5 à 10 ans), la maladie est asymptomatique, si ce n'est l'existence d'une hépatomégalie. Seules des anomalies biologiques peuvent permettre un diagnostic précoce.

La phase symptomatique associe une altération de l'état général (asthénie) à des signes de cholestase : Prurit, ictère.

Examens complémentaires

La cholestase biologique associe une augmentation des phosphatases alcalines, des gamma-GT et de la bilirubine conjuguée. L'augmentation des transaminases est tardive.

La présence d'anticorps anti-mitochondrie se retrouve dans 95% des cas, dès le début de la maladie . Ils sont le plus souvent présents à un titre élevé. Ils peuvent être associés à des anticorps anti-nucléaires aspect circlé.

L'imagerie est peu parlante, non spécifique.

La biopsie hépatique signe le diagnostic, mais est rarement pratiquée, surtout dans les cas où les anticorps anti-mitochondrie font défaut.

Manifestations extrahépatiques

Les plus fréquentes sont :
Le syndrome de Goujerot-Sjögren.
La maladie de Raynaud.
Manifestations rhumatologiques de type rhumatisme inflammatoire.
Manifestations cutanées de type sclérodermie.
Toutes les maladies auto-immunes peuvent s'associer entre elles.

Évolution

L'évolution se fait en 4 stades :
Stade asymptomatique avec tests hépatiques normaux. Le diagnostic peut être fait sur la présence d'anticorps anti-mitochondries.
Stade asymptomatique avec tests hépatiques anormaux : augmentation des phosphatases alcalines et des transaminases.
Stade symptomatique avec prurit et asthénie.
Stade de cirrhose décompensée avec ascite, hémorragies digestives, ictère.

Traitement

Corticoïdes, immunosuppresseurs, D-penicillamine, colchicine, n'apportent qu'un bénéfice faible, voire nul.

L'acide ursodesoxycholique pris en continu, le plus précocément possible, a fait la preuve de son efficacité.
On peut aussi utiliser la cholestyramine.

Tous les traitements symptomatiques et la prise en charge spécifique des complications sont indispensables.

Liens externes

Fiche Orphanet

Notes et références



HÉMOBILIE


L'hémobilie est un symptôme caractérisé par la présence de sang dans les voies biliaires.



CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE

La cholangite sclérosante primitive (CSP) est une maladie caractérisée par une atteinte inflammatoire idiopathique et fibrosante des voies biliaires intra et/ou extra hépatiques. L’évolution de cette affection cholestatique chronique est variable mais peut se faire vers la cirrhose et les complications graves des hépatopathies. De nombreux aspects de cette maladie restent inconnus ou imprécis.

Éléments épidémiologiques

La CSP est une maladie rare du sujet jeune (âge habituellement inférieur à 40 ans au moment du diagnostic (75% des cas)) touchant plutôt l'homme (2/3 des cas). Contrairement à la cirrhose biliaire primitive (CBP), cette maladie peut atteindre l’enfant. Toutes les races peuvent être touchées. L'une de ses caractéristiques est son association fréquente (2/3 des cas en France) à une maladie inflammatoire de l'intestin (rectocolite hémorragique (RCH) principalement). Son incidence est estimée autour de 1/100 000 aux États-Unis . Quoi qu’il en soit, ces données font considérer la CSP comme une maladie orpheline environ 3 fois moins fréquente que la CBP.

Physiopathologie

La pathogénie de la CSP n’est pas connue bien que des mécanismes immunologiques et non immunologiques aient été suggérés.

Diverses hypothèses ont été émises dont les principales sont les suivantes : bactériémie portale chronique, métabolisme anormal des acides biliaires par la flore intestinale, production de toxines par cette flore, composition anormale de la bile, infections virales chroniques méconnues, ischémie des voies biliaires, association avec d'autres maladies autoimmunes comme la RCUH, la maladie de Crohn, un Sjögren, cas rare d 'overlap syndrome avec une hépatite autoimmune, et enfin anomalies génétiques de l’immunorégulation… Très schématiquement, on considère qu’il pourrait s’agir d’une réponse inflammatoire inadaptée à des agents d’origine intestinale chez des patients ayant une susceptibilité génétique particulière. Comme dans d’autres maladies autoimmunes, l’association à certains groupes HLA a été bien documentée.

Diagnostic de la CSP

Le mode de révélation est extrêmement variable. Schématiquement le diagnostic est évoqué dans trois grandes circonstances :

anomalies des tests hépatiques chez des malades asymptomatiques ayant une colite inflammatoire ;
symptomatologie biliaire (angiocholite ou ictère franc, prurit isolé plus rarement que dans la CBP) ;
tableau d’hépatopathie chronique non spécifique (hépatite chronique, cirrhose éventuellement compliquée). En outre, des formes particulières ont été individualisées (cf. infra).

Le diagnostic repose classiquement sur l'association de 4 types de signes :

biologiques (cholestase) ;
radiologiques (anomalies des voies biliaires intra et/ou extra hépatiques) ;
histologiques (cholangite fibreuse et oblitérante) ;
association à une autre maladie, et en particulier à une maladie inflammatoire du côlon. L’ensemble de ces quatre signes n’est observé que dans les formes caricaturales et on considère maintenant que le diagnostic de CSP peut être retenu en présence de deux (incluant au moins un critère histologique ou radiologique) de ces quatre critères, en l'absence d'autre étiologie identifiable.

La corrélation entre les signes biologiques, histologiques et radiologiques est faible.

Contrairement à la cirrhose biliaire primitive (CBP), il n’existe pas d’anticorps anti-tissus caractéristiques et quasi-constants. En effet, la sensibilité des anti-cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles de type périnucléaire (pANCA) est très variable selon les séries (26 à 85%) et leur spécificité est médiocre car ils sont observés également dans les colites inflammatoires et les hépatites autoimmunes.

Les lésions histologiques élémentaires sont au nombre de quatre : la fibrose péricanalaire avec cholangite ou atrophie des cellules biliaires, la prolifération néoductulaire, la diminution du nombre des canaux biliaires et la nécrose hépatocytaire parcellaire en bordure de l’espace porte. Ces lésions sont diversement associées. Une classification en 4 stades, proche de celle de la CBP, a été proposée, le stade IV correspondant à la cirrhose. La lésion la plus évocatrice, la cholangite fibreuse et oblitérante est absente sur la ponction biopsie hépatique dans plus de 2/3 des cas du fait de la répartition hétérogène des lésions à l'intérieur du foie et 5 à 10 % des biopsies sont normales. En conséquence, une biopsie hépatique non évocatrice voire normale ne doit pas faire éliminer le diagnostic de CSP.

La mise en évidence d’anomalies des voies biliaires reste un élément clé du diagnostic malgré l’existence de formes particulières (cf. infra). L’examen classique de référence est l’opacification des voies biliaires, le plus souvent par cathétérisme rétrograde. Cet examen est techniquement difficile et a une morbidité certaine notamment en termes d’angiocholite (infection des voies biliaires). Il est désormais possible de visualiser les voies biliaires par un examen non invasif, la cholangio IRM (ou bili IRM). La cholangio IRM tend donc à devenir l’examen de premier intention, le cathétérisme rétrograde n’étant pratiqué qu’en cas de difficulté diagnostique ou à visée thérapeutique. Les anomalies observées sont des sténoses souvent multiples, typiquement sans dilatation d’amont nette ; un aspect en chapelet est très évocateur ; des irrégularités murales, voire des aspects diverticulaires sont possibles. L’atteinte est le plus souvent intra et extra-hépatique, rarement uniquement intra-hépatique ( < 20%) ou uniquement extra-hépatique ( < 10%). Des atteintes du canal cystique et du canal pancréatique ont été rapportées.

Une colite inflammatoire (habituellement RCH, plus rarement maladie de Crohn ou colite inclassée) est présente dans 2/3 à 3/4 des CSP. L'absence d'association cliniquement patente à une colite inflammatoire doit faire réaliser systématiquement une coloscopie avec biopsies, car la colite est souvent peu active, voire totalement latente bien qu’il s’agisse d’une pancolite de façon quasi-constante. Chez les patients ayant une RCH, on estime que la CSP est responsable de 40% des anomalies chroniques des tests hépatiques, les autres causes étant les suivantes : stéatose, consommation excessive d’alcool, hépatite virale, granulomatose, processus septique ou encore toxicité médicamenteuse. D’autres maladies peuvent beaucoup plus rarement être associées à la CSP : fibrosclérose multifocale, pancréatite, diabète et diverses maladies dysimmunitaires (lupus, polyarthrite rhumatoïde...)

Le bilan initial d’une CSP comporte donc habituellement un examen clinique, des examens biologiques (tests hépatiques), des examens d’imagerie (échographie et cholangio-IRM), une ponction biopsie hépatique et une coloscopie (en l’absence de maladie colique connue). La ponction biopsie hépatique n’est pas toujours indispensable mais est recommandée car elle fournit des éléments pronostiques et des arguments diagnostiques dans les formes atypiques.

Aspects particuliers - CSP des petits canaux biliaires

Une image histologique de cholangite sclérosante peut être observée en l'absence d'anomalie radiologique des voies biliaires. Le diagnostic de CSP des petits canaux biliaires (small-duct primary sclerosing cholangitis), est classiquement retenu si les critères suivants sont réunis : cholestase biologique, histologie compatible, cholangiographie normale, association à une colite inflammatoire et absence d’autres causes de cholestase. Cependant, les séries récentes ne retiennent plus comme nécessaire l’association à une colite inflammatoire. Cette forme fait discuter les autres causes de cholestase à voies biliaires macroscopiquement normales et en particulier la cirrhose biliaire primitive, la sarcoïdose et les cholangites médicamenteuses. La prévalence est habituellement inférieure à 10 % dans les séries de CSP. Cette forme semble plutôt correspondre à une maladie des voies biliaires ayant une histoire naturelle différente car la survenue d’une atteinte des gros canaux biliaires n’a été rapporté que dans environ 15% des cas après un suivi moyen d’une dizaine d’années. En outre la survenue d’une hépatopathie évoluée est rare et celle d’un cancer des voies biliaires exceptionnelle.

Forme mixte CSP - hépatite autoimmune

Enfin, il existe des formes mixtes CSP/hépatite autoimmune (Overlap) dont le diagnostic est suspecté sur les critères biologiques, immunologiques et histologiques habituels d’hépatite autoimmune (HAI) :

élévation de l'activité des transaminases supérieure à 5 N ;
élévation des IgG supérieure à 2 N ou présence d'anti-muscles lisses de spécificité anti-actine ;
lésions inflammatoires périportales et lobulaires marquées. La prévalence exacte n'est pas connue mais cette forme mixte semble plus souvent observée chez l'enfant et l'adulte jeune. Les corticoïdes ont probablement un effet bénéfique mais l’histoire naturelle et le traitement optimal ne sont pas connus.

Diagnostic différentiel

Il se discute différemment selon la présentation.
Devant des anomalies cholangiographiques, les principaux diagnostics différentiels sont :

un remplissage incomplet de l’arbre biliaire en raison de difficultés techniques ;
une cholangite aiguë (résolutive) ;
un cholangiocarcinome, dont le diagnostic différentiel est particulièrement difficile, voire impossible sauf en cas de masse tumorale, et qui peut être associé à une CSP (cf. infra) ;
une cirrhose (ou une pathologie infiltrative du foie) en cas d’anomalies uniquement intra-hépatiques.

Lorsque le diagnostic de cholangite sclérosante est posé, le caractère primitif ou secondaire (lithiase de la voie biliaire principale, antécédents de chirurgie biliaire, injection de produit caustique dans les voies biliaires, infection VIH ou atteinte ischémique dans le cadre d’une chimiothérapie par l’artère hépatique, d’une affection thrombosante type hémoglobinurie paroxystique nocturne, d’une thrombose de l’artère hépatique ou encore de lésions de conservation du greffon) doit être discuté en l’absence de maladie inflammatoire du côlon.

La CSP des petites voies biliaires fait discuter les autres causes de cholestase à voies biliaires macroscopiquement normales et en particulier la CBP, la sarcoïdose et les cholangites médicamenteuses.

Histoire naturelle de la CSP

L'évolution de la CSP se fait habituellement vers l'aggravation, la médiane de survie était classiquement de 9-12 ans après l’affirmation du diagnostic mais atteint désormais 18 ans dans les séries récentes. Différents modèles pronostiques ont été proposés. Dans l'étude comportant le plus grand nombre de malades, les facteurs pronostiques identifiés étaient l'âge, la bilirubinémie, le stade histologique et la présence d'une splénomégalie. Une modification de ce score n’incluant plus les données histologiques a été récemment proposé (âge, bilirubinémie, albuminémie, activité des transaminases, hémorragie digestive). Il existe toutefois une grande variabilité individuelle et les modèles pronostiques sont peu utilisés. La CSP et la maladie colique évoluent chacune pour leur propre compte. Cependant, pour les RCH, l'association à une CSP est un facteur de risque particulier de survenue d'un adénocarcinome du côlon. Un fait majeur est la survenue possible d'un cancer des voies biliaires ou cholangiocarcinome. Les grandes séries médicales suggèrent que l’incidence annuelle du cholangiocarcinome est faible, inférieure à 1,5%. Le diagnostic en est extrêmement difficile en raison des anomalies préexistantes des voies biliaires. Une augmentation de la concentration sanguine de l’ACE et du CA 19-9 peut fournir des éléments d’orientation mais ces marqueurs manquent de sensibilité et de spécificité. Aucun facteur prédictif de survenue d'un cholangiocarcinome n'a été clairement mis en évidence. Le cholangiocarcinome n’est pas nécessairement une complication observée dans les CSP évoluées et que 30 à 50% des cholangiocarcinomes sont diagnostiqués dans les 2 ans suivant la découverte de la CSP.

En pratique, bien qu’aucune stratégie de surveillance n’ait été validée, l’attitude suivante peut être proposée pour le suivi des CSP :

tous les 6 mois : examen clinique et tests hépatiques simples (bilirubine, enzymes, électrophorèse des protides, plaquettes, TP) et dosage de l’ACE et du CA19-9 ;
tous les ans : imagerie des voies biliaires (échographie « experte » ou bili-IRM).
En cas d’association à une maladie inflammatoire du côlon : coloscopie avec biopsies étagées multiples tous les 3 ans à partir de la 10ème année d’évolution et tous les 2 ans à partir de la 20ème année (voire à une fréquence plus élévée).

Si une majoration des anomalies biologiques est constatée, ou bien sûr en cas d’évènement clinique, il faut s’efforcer de répondre, par les examens appropriés, aux questions suivantes :

existe-t-il des arguments en faveur d’un cholangiocarcinome ?
existe-t-il une sténose dominante ou une lithiase biliaire pouvant éventuellement bénéficier d’un traitement mécanique ?
existe-t-il des arguments en faveur d’une hépatite autoimmune ou d’une hépatotoxicité médicamenteuse (en particulier du traitement de la colite inflammatoire) ?
quelle est l’observance du traitement ?

Traitement de la CSP

Traitement général

La méconnaissance de la pathogénie de la CSP est un obstacle important à l’élaboration de propositions thérapeutiques rationnelles. En outre, l’évaluation des traitements est gênée par l’hétérogénéité et la relative rareté de la maladie. De ce fait, la plupart des essais thérapeutiques n’ont inclus qu’un petit nombre de malades, souvent graves et suivis sur des périodes assez courtes. Différents traitements immunosuppresseurs ou à visée antifibrosante, incluant notamment la D-penicillamine, les corticoïdes (dont le budésonide), la ciclosporine, le méthotrexate et la colchicine ont été testés dans des études ouvertes ou randomisées sans qu’aucun d’entre eux ne fasse la preuve de son efficacité.

L’acide ursodésoxycholique (AUDC) est la principale proposition thérapeutique. En raison de la similitude avec la cirrhose biliaire primitive, l’AUDC a été testé à la même posologie (13-15 mg/kg/j) chez les patients ayant une CSP. Une étude contrôlée portant seulement sur 14 malades et plusieurs études pilotes ont montré une amélioration biologique sous AUDC. L’étude randomisée la plus importante (105 patients, AUDC vs placebo) a confirmé l’effet sur la biologie (diminution de la bilirubinémie, de l’activité des phosphatases alcalines et des transaminases, augmentation de l’albuminémie) mais n’a pas montré de bénéfice en termes de survie sans transplantation. Toutefois, les patients inclus dans cette étude étaient à un stade avancé de la maladie comme en atteste une survie à 4 ans sans transplantation inférieure à 55 % dans le groupe placebo. Des études récentes n’ayant pas inclus de patients avec hépatopathie décompensée ont apporté des arguments en faveur de l’administration de l’AUDC à une posologie plus forte. Dans une de ces études, randomisée en double aveugle AUDC (20 mg/kg/j) vs placebo, il a été observé une amélioration biologique et une moindre progression des lésions histologiques et cholangiographiques après 2 ans d’AUDC. Ces résultats, bien que préliminaires, sont encourageants. En pratique clinique, la quasi totalité des CSP reçoit actuellement de l’AUDC en raison notamment de sa très bonne tolérance. Un autre argument en faveur de l’utilisation de l’AUDC est extra-hépatique. En effet, deux études ont suggéré que la prise d’AUDC au long cours était associée à une diminution de la prévalence de la dysplasie colique chez les patients ayant une RCH associée à la CSP.

Traitement associé à l’AUDC

Un traitement associé à l’AUDC peut être proposé dans 2 situations :
Sténose unique ou nettement prédominante au niveau du hile ou de la voie biliaire principale : dilatation au ballonnet et/ou prothèse biliaire temporaire ;
Argument en faveur d’une hépatite autoimmune associée : corticoïdes azathioprine.

En dehors de ces deux situations, de nombreux traitements médicamenteux combinés ont été testés chez un petit nombre de malades sans mise en évidence de bénéfice clair sauf dans un essai pilote étudiant l’association AUDC-prenisolone-azathioprine.

Le traitement chirurgical se résume désormais pratiquement à la transplantation hépatique qui est la seule option thérapeutique pour les patients ayant atteint le stade terminal de leur hépatopathie. Le bénéfice de la transplantation a été démontré par comparaison de la survie observée chez les malades transplantés à celle prédite par un modèle pronostique en l’absence de transplantation chez ces mêmes malades. Les indications reconnues de la transplantation sont :

un ictère prolongé avec bilirubinémie > 100 µmol/l ;
des épisodes répétés d’angiocholites mal contrôlées par les antibiotiques ;
une cirrhose constituée avec hypertension portale.

Pour certains, le risque de survenue d’un cholangiocarcinome est un argument pour une indication précoce de transplantation mais les critères et le bénéfice d’un tel type d’indication restent à préciser. Le taux de survie à 5 ans des CSP transplantées est supérieur à 70-80 % dans les séries récentes. Le principal facteur pronostique péjoratif est un cholangiocarcinome connu (éventuellement de diagnostic per-opératoire), mais un cholangiocarcinome diagnostiqué uniquement lors de l’examen anatomopathologique de la pièce d’hépatectomie n’est pas associé à une diminution de la survie. Il existe de forts arguments en faveur d’une récidive de la CSP sur le greffon, de l’ordre de 20% à 5 ans, mais cette récidive n’est pas une cause importante de décès ou de retransplantation. Chez les patients transplantés ayant une RCH, une poussée de la maladie intestinale peut être observée malgré le traitement immunosuppresseur et une surveillance coloscopique au moins annuelle est nécessaire en raison d’un risque majoré de cancer du côlon.

Angiocholite et fièvre

Des épisodes fébriles ne sont pas toujours associés à une infection bactérienne et peuvent disparaître spontanément. Les infections bactériennes surviennent essentiellement en cas d'intervention sur les voies biliaires (endoscopique, radiologique ou chirurgicale) ou de présence de calculs dans la voie biliaire principale ou dans les voies biliaires intra-hépatiques. Le traitement est antibiotique et, éventuellement, endoscopique interventionnel si des calculs sont présents dans la voie biliaire principale. Il est recommandé aux patients ayant déjà fait un épisode d'angiocholite de se munir d'antibiotiques (type quinolone) en cas de déplacement dans des zones faiblement médicalisées.

Traitement des symptômes et des complications de la cholestase chronique

Le traitement du prurit et de l'éventuel déficit en vitamines liposolubles n'a pas fait l'objet d'étude spécifique à la CSP. Les règles générales sont préconisées : en première ligne, cholestyramine (4 à 16 g/j) prise à distance (2 à 4 heures) de l'AUDC ; en seconde ligne, rifampicine à la posologie de 300 mg/j.

La maladie osseuse associée à la CSP a été peu étudiée. Dans le principal travail, les facteurs associés à l'ostéopénie étaient l'âge, la sévérité de l'hépatopathie et l'ancienneté de la colite inflammatoire. Bien que non identifiées dans cette étude, la ménopause et la corticothérapie sont aussi de très probables facteurs de risque. Malgré l'absence d'évaluation disponible, les recommandations faites dans la CBP peuvent être appliquées : ostéodensitométrie initiale puis tous les 2 à 4 ans, exercice et arrêt du tabac, apport de vitamine D et de calcium, hormonothérapie substitutive en l'absence de contre-indication et enfin, en cas d'ostéoporose démontrée, traitement par biphosphonates.

Conclusions

La CSP reste une maladie mal connue. Cependant des progrès importants dans le diagnostic et le traitement de cette maladie ont été faits au cours de la dernière décennie. Il est raisonnable de penser que l’amélioration de la prise en charge se poursuivra au cours des prochaines années.

Notes et références



PANCRÉAS

Le pancréas est un organe abdominal, une glande annexée au tube digestif appartenant à la cavité péritonéale située derrière l'estomac, devant et au-dessus des reins. Ses fonctions dichotomiques de glandes à sécrétions exocrine et endocrine font du pancréas une glande mixte. Chez l'Homme, le pancréas avoisine les 15 cm de long pour une masse allant de 70 à 100 g.

Historique

Le pancréas, étymologiquement « tout en viande » ( gr: Πανχρεας, pan : tout ; kréas : viande), fut décrit pour la première fois par Herophilos (lat 'Herophilus'), un anatomiste et chirurgien grec. Il fut nommé quelques centaines d'années plus tard par un autre anatomiste grec, Ruphos.

Embryologie

Il est issu de l'endoderme. Il se développe par bourgeonnements (l'un ventral et l'autre dorsal) sur l'intestin primitif antérieur sous l'ébauche hépatique. Ces bourgeonnements (ou diverticules) se forment respectivement aux 26 et 29 jours de la vie embryonnaire chez l'Homme.
À la 5 semaine, le bourgeon ventral migre dans la région dorsale et fusionne, à la 6 semaine, avec le bourgeon dorsal.
Le pancréas endocrine dérive du seul bourgeon dorsal alors que le pancréas exocrine provient des deux.

Anatomie

Le pancréas est un organe rétropéritonéal, situé en avant de l'aorte, de la veine cave et des veines rénales, en arrière de l'estomac et du côlon transverse. Il s'étend transversalement de droite à gauche, du duodénum au pédicule vasculaire de la rate (on distingue sur sa longueur la tête, l'isthme, le corps, et la queue du pancréas, de droite à gauche). Il a des rapports « intimes » avec les veines splénique et mésentérique inférieure, dont la confluence forme le tronc spléno-mésaraïque, au contact du corps et de la queue du pancréas ; et de la veine mésentérique supérieure, qui rejoint ce tronc veineux pour former la veine porte, en arrière de l'isthme pancréatique et en avant de l'uncus pancréatique (ou petit pancréas rétro-veineux).

Le tronc cœliaque se divise sur le bord supérieur, en artère hépatique commune, qui gagne le hile hépatique en cheminant sur le bord supérieur de la tête du pancréas (elle abandonne l'artère gastro-duodénale, qui court sur la face antérieure de l'isthme pancréatique), et artère splénique, qui décrit un trajet sinueux sur le bord supérieur du corps et de la queue du pancréas (l'artère coronaire stomachique, troisième branche du tronc cœliaque, n'entretient pas de rapport avec le pancréas ; mais la veine coronaire stomachique suit la faux de l'artère hépatique commune pour rejoindre la veine porte).

Par ailleurs le cadre duodénal entoure la tête du pancréas, comme un pneu sa roue, entretenant des rapports intimes vasculaires. Enfin le cholédoque pénètre dans la tête du pancréas, avant de s'aboucher dans le duodénum par une structure commune avec le canal de Wirsung : la papille duodénale.

Le pancréas est une glande endocrine (sécrétion de l'insuline et d'autres hormones pancréatiques dans le sang), et exocrine (excrétion des enzymes pancréatiques vers le duodénum) par l'intermédiaire de canalicules pancréatiques, qui confluent pour former le canal de Wirsung.

Histologie

Le pancréas est la deuxième glande la plus grosse en volume après le foie. Cependant, à l'inverse de sa grande sœur hépatique, la glande que constitue le pancréas comporte deux parties distinctes tant au niveau anatomique que fonctionnel :
une partie exocrine,
une partie endocrine.

Le pancréas exocrine

La fonction exocrine du pancréas est la sécrétion des enzymes pancréatiques dans le duodénum, par le canal de Wirsung. Le suc pancréatique contient des proenzymes biosynthétisées par les cellules acineuses. Ces proenzymes sont inactives : elles seront activées dans le tube digestif par les sucs gastriques pour détruire des molécules plus ou moins grosses, elles seront alors appelées hydrolases. Parmi les enzymes sécrétées par les acinis, on retrouve des enzymes protéolytiques (trypsine, chymotrypsine, carboxypeptidase...) mais aussi des ribonucléases (RNase) et des désoxyribonucléases (DNase) qui dégradent des résidus nucléotidiques. Les sécrétions pancréatiques ont un pH compris entre 7,5 et 8,2. Le suc pancréatique est donc alcalin, ce qui permet de tamponner le chyme stomacal. Mais par contre, les proenzymes sont actives et non inactives.

Le pancréas endocrine

Comme toutes les glandes endocrines, le pancréas synthétise des produits de sécrétion qui sont libérés dans la circulation sanguine où ils vont agir à distance vers des tissus (ou cellules) cibles. La partie endocrine ne représente que 1 % du pancréas (en nombre de cellules et en masse) mais s'octroie 10 % de son irrigation sanguine. Les produits synthétisés par le pancréas endocrine sont principalement les quatre hormones suivantes :

l'insuline (seule hormone hypoglycémiante)
le glucagon (hormone hyperglycémiante)
la somatostatine
le polypeptide pancréatique

Le glucagon et l'insuline sont donc deux hormones nécessaires à la régulation de la glycémie (concentration du glucose dans le sang). Le glucagon et l'insuline sont produits au niveau des îlots de Langerhans; par les cellules insulaires alpha (pour le glucagon) et bêta (pour l'insuline). Les cellules delta sécrètent quant à elles la somatostatine qui a un effet inhibiteur sur la sécrétion d'insuline et de glucagon ; les cellules F (aussi nommées cellules PP) produisent le polypeptide pancréatique. Les proportions des cellules alpha, bêta, delta et F au sein du pancréas endocrine représentent 20, 70, 5 et 5 % respectivement. La distribution de ces cellules est particulière, chaque îlot de Langerhans étant constitué d'une masse centrale de cellules à insuline, les cellules à glucagon, les cellules à somatostatine et les cellules à polypeptide pancréatique se retrouvant à la périphérie. La proportion de ces cellules varie selon qu'elles se situent dans la partie basse de la tête du pancréas ou, au contraire, dans la partie haute, le corps ou la queue du pancréas.

En termes simples, le glucagon accélère la glycogénolyse . L'insuline, elle, fait l'effet contraire, car elle favorise la glycogénogénèse .

Notes et références


pour plus de détails sur la partie du pancréas endocrine, se référer à l'ouvrage de Simon Idelman et Jean Verdetti « Endocrinologie et communications cellulaires » aux éditions EDP Sciences, 2000.

Voir aussi

Diabète
Pancréatite aiguë
Cancer du pancréas
Toutes les maladies du pancréas sont traitées dans l'encyclopédie médicale Vulgaris




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